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COLANGITIS

Definción
1. La colangitis aguda es la infección bacteriana ascendente de los conductos biliares, es ocasionada por una obstrucción parcial o total de estos mismos. Los cálculos biliares son la causa más común de obstrucción en la colangitis; otros factores son estenosis benignas y malignas, parásitos, instrumentación de los conductos, prótesis permanentes y anastomosis bilioentéricas obstruidas de forma parcial. Los microorganismos que se cultivan más a menudo de la bilis de pacientes con colangitis incluyen Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis, Enterobacter y Bacteroides fragilis
Semiologia
1. La colangitis puede asumir formas variables, desde una afección discreta e intermitente, que remite de manera espontánea, hasta una septicemia fulminante que puede poner en peligro la vida. De manera característica, el sujeto con colangitis por un cálculo biliar es de edad avanzada y sexo femenino.
2. La presentación habitual incluye fiebre, dolor en el epigastrio o el cuadrante superior derecho e ictericia. Síntomas que se conocen como la tríada de Charcot, se identifican en casi dos tercios de los enfermos.
3. La afección puede progresar rápidamente con septicemia y desorientación, lo que se conoce como la pentada de Reynolds (fiebre, ictericia, dolor en el cuadrante superior derecho, hipotensión y cambios del estado mental). Sin embargo, el cuadro puede ser atípico, con escasa fiebre, ictericia o dolor, si acaso se presentan. Esto se observa con más frecuencia en personas de edad avanzada que tal vez no evidencian síntomas notables hasta que se colapsan con septicemia. Los individuos con prótesis permanentes rara vez muestran ictericia. En la exploración del abdomen, los hallazgos son los mismos que en la colecistitis aguda.
Criterios de Tokio 2018
1. Diagnósticos
  1. A. Signos sistémicos de inflamación
    1. 1. Fiebre y/o escalofríos
    2. 2. Datos de laboratorio que evidencien respuesta inflamatoria
  2. B. Signos de colestasis
    1. 1. Ictericia
    2. 2. Datos de laboratorio que evidencien función hepática alterada
  3. C. Estudios de imagen
    1. 1. Dilatación de la vía biliar
    2. 2. Evidencia de la etiología (estenosis, litiasis, stent, etc.)
  4. Sospecha diagnostica: 1 ítem de A + 1 ítem de B o C Diagnostico definitivo: 1 ítem de A + 1 ítem de B + 1 ítem de C
2. Severidad
  1. Grado III (Grave): disfunción de cualquiera de los siguientes órganos/sistemas
    1. 1. Cardiovascular: hipotensión que requiere >5mg/kg/min de dopamina o cualquier dosis de norepinefrina
    2. 2. Neurológico: disminución del nivel de conciencia
    3. 3. Respiratorio: PaO2/FiO2 <300
    4. 4. Renal: oliguria, creatinina sérica >2,0 mg/dL
    5. 5. Hepático: TP-INR >1.5
    6. 6. Hematológico: recuento plaquetario <100000/mm3
  2. Grado II (Moderada): dos de las siguientes condiciones
    1. 1. Recuento leucocitario anormal (>12000/mm3 o <4000/mm3)
    2. 2. Fiebre elevada (>39.5°C)
    3. 3. Edad >75 años
    4. 4. Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total >5mg/dl)
    5. 5. Hipoalbuminemia
  3. Grado I (Leve): no cumple criterios de grado II o III
Manejo
1. Cuidados Generales
  1. Hidratación intravenosa
  2. Corrección de anomalías electrolíticas
  3. Analgesia: antiespasmódicos, antiinflamatorios no esteroideos u opioides
  4. Suspensión de la vía oral y en caso de vomito persistente colocación de sonda nasogástrica
2. Terapia Antibiótica empírica (La antibioticoterapia definitiva se debe establecer en base al resultado del antibiograma del cultivo de bilis
  1. Colangitis leve
    1. • Ampicilina/sulbactam • cefazolina, cefuroxima o ceftriaxona + metronidazol • cefoxitina • Ertapenem • Ciprofloxacina o levofloxacina + metronidazol • moxifloxacino
  2. Colangitis Moderada
    1. • Piperacilina/tazobactam • Ceftriaxona, cefotaxima, cefepima o ceftazidima + metronidazol • Cefoperazona/sulbactam • Ertapenem • Ciprofloxacina o levofloxacina + metronidazol • Moxifloxacino
  3. Colangitis Grave
    1. • Piperacilina/tazobactam • Cefepima o ceftazidima + metronidazol • Imipenem/cilastatina, meropenem, doripenem, ertapenem • Aztreonam ± metronidazol
3. Colangitis leve
  1. En la mayoría de los casos, los cuidados generales y el tratamiento antibiótico es suficiente y por ende no se requiere drenaje biliar. Sin embargo este se debe considerar en caso de que el paciente no responda al tratamiento inicial.
4. Colangitis Moderada
  1. Se debe realizar drenaje biliar de forma temprana ya sea endoscopicamente o percutáneamente.
5. Colangitis Grave
  1. Se requiere instaurar un manejo respiratorio/circulatorio apropiado (por ejemplo, intubación orotraqueal seguida de ventilación mecánica, o uso de agentes hipertensivos). De igual forma se debe realizar drenaje biliar tan pronto como el estado general del paciente haya mejorado con el tratamiento inicial y con el manejo respiratorio/circulatorio.
    1. En caso de que la etiología subyacente requiera tratamiento, este se debe realizar después de que el estado general del paciente haya mejorado, se recomienda que la esfinterotomía endoscópica con la coledocolitotomía subsecuente se realice junto con el drenaje biliar.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA - FACULTAD DE MEDICINA LUIS FERNANDO ACEVEDO ILES

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