Anemias microcíticas e hipocrômicas

Anemias microcíticas e hipocrômicas

1. Anemia ferropriva

   • Homeostase do ferro
     • A maior fonte de ferro para a síntese de hemoglobina deriva da destruição das hemácias senescentes (envelhecidas) pelos macrófagos do baço
       • O ferro liberadado através desse mecanismo se torna imediatamente disponível para a síntese de hemoglobina
         • o excesso é armazenado na forma de ferritina ou hemossiderina
         • ou pode ser liberado no plasma. A enzima ferroportina será responsável
           • função da ferroportina: A ferroportina é essencial para o transporte de ferro através das membranas celulares, regulando sua absorção, distribuição e armazenamento no corpo.
           • no plasma, a transferrina é a molécula responsável por transportar o ferro
             • quanto menos ferro no organismo, maior a "vontade" da transferrina de se ligar ao ferro, por isso o TIBC aumenta
         • a hepcidina produzida no fígado tem papel central na homeostase do ferro, funcionando como um termostato
     • estágios de deficiência do ferro
       • 1) balanço negativo
         • ferritina e fero na medula óssea baixos
       • 2) eritropoiese deficiente em ferro
         • ferro sérico baixo, TIBC aumentado e protoporfirinas aumentadas
       • 3) anemia ferropriva
         • aparecem poiquilócitos
     • outra parte é derivada da dieta, principalmente dos alimentos ricos em ferro, como fígado, frutos do mar, espirulina, sementes
   • Causas da deficiência do ferro
     • aumento na demanda do ferro
       • perda sanguínea
       • crescimento
       • gravidez
       • hemólise intravascular com hemoglobinúria
       • terapia com eritropoietina
     • suprimento inadequado de ferro
       • dieta inadequada
       • má absorção
     • função anormal da transferrina
       • atransferrinemia congênita
       • autoanticorpos contra receptores de transferrina
     • de acordo com a idade:
       • crianças e adolescentes
       • mulheres pré-menopausa
       • homens e mulheres pós-menopausa
   • Manifestações clínicas
     • glossite atrófica
     • queilite angular
     • unhas quebradiças e coiliníquia
     • esplenomegalia de pequena monta
     • esclera azul
     • perversão ao apetite (pica)
     • Síndrome de Plummer-Vinson
     • anorexia e irritabilidade (comuns em crianças)
     • síndrome das pernas inquietas
   • Avaliação Laboratorial
     • achados compatíveis com produção de eritrócitos com deficiência de ferro
       • VCM e HCM normais (fase inicial normo-normo)
       • VCM e HCM baixos (micro-hipo)
       • RDW aumentado
       • reticulócitos reduzidos
     • Achados de depleção do ferro
       • ferritina baixa <15-30 ng/ml
       • ferro sérico diminuído <30 mcg/dl
       • TIBC aumentado > 360 mcg/dl
       • saturação de transferrina diminuída <20%
       • protoporfirina livre aumentada, até 30 mcg/dl
       • aspirado de medula óssea é o exame padrão-ouro
   • Tratamento
     • reposição oral
       • 5 mg de sulfato ferroso = 1 mg de ferro elementar
       • em crianças, a dose é de 3-5 mg/kg de ferro elementar por dia
       • a reposição de ferro deve durar de 6 a 12 meses após a normalização do hemograma, no intuito de reabastecer os estoques corporais de ferro
       • cada 100mg de sulfato ferroso hepta-hidratado contém aprox. 20% de ferro elementar em sua composição
     • reposição parenteral
       • via intravenosa
       • indicações
         • intolerância ao ferro oral
         • incapacidade de atender às necessidade de ferro por via oral
         • síndromes de má absorção duodenojejunais
         • anemia ferropriva refratária à terapia oral, apesar da aderência terapêutica
       • administração
         • peso corporal (kg) x 2,3 x (15 - hemoglobina em g/dl) + 500
   • Prevenção
     • crianças em aleitamento materno exclusico só devem receber suplementação a partir do sexto mês de vida até completar 2 anos de idade
     • se a criança não estiver em aleitamento materno exclusivo, a suplementação poderá ser realizada a partir do quarto mês
     • to pré-maturo e recém-nascido com baixo peso, mesmo em aleitamento materno exclusivo, devem receber a partir de 30 dias após o nascimento, suplementação de ferro

2. Anemia de Doença Crônica ("Anemia Inflamatória")

   • Definição
     • é uma anemia secundária á ativação imune aguda ou crônica ("anemia inflamatória")
       • é a principal causa de anemia em pacientes hospitalizados ou com doença inflamatória crônica em período agudo
         • infecções, doenças oncológicas, traumas, doenças autoimunes, sepse, etc
   • Fisiopatologia
     • ocorre a liberação de citocinas inflamatórias
       • as principais são: IL-6, TNF, IL-1 e os lipossacarídeos bacterianos (LPS)
         • as citocinas inflamatórias também agem na produção de eritropoietina e seus receptores, e diretamente nos precursores eritroides
       • estimula a produção de HEPCIDINA no fígado
         • A síntese de hepcidina é mediada por processos fisiológicos e patológicos.Fisiologicamente, é regulada pela concentração plasmática de ferro, onde na condição de suficiência, o ferro se liga ao receptor de transferrina-1, deslocando a proteína da hemocromatose. Este complexo se liga ao receptor de transferrina-2, aumentando a transcrição de hepcidina
         • A presença de infecção, inflamação e atividade física induzem o aumento da síntese hepática de hepcidina mediada pela interleucina
           • com isso, ela diminui a absorção intestinal de ferro. Menos ferro na circulação leva a hipoferremia
           • aumenta a captação e retenção do ferro no sistema retículo-endotelial (macrófagos). Com isso, diminui a liberação de ferro para a circulação, também causando a hipoferremia
     • na anemia inflamatória, o organismo possui ferro, as hemácias senescentes continuam sendo degradadas para reciclar o ferro, mas ele não está disponível para a síntese de hemoglobina
       • não está sendo liberado para circulação nem para os precursos eritroides, porque está "aprisionado" dentro dos macrófagos do sistema reticulo endotelial
       • o organismo tem seu estoque de ferro presevado, mas a capacidade de ligação ao ferro e a quantidade de recptor de transferrina solúvel estão diminuídas
   • Etiologia
     • qualquer "inflamação" pode levar a este tipo de anemia
     • condições que originam
       • infecções subagudas ou crônicas
       • doenças inflamatórias não infecciosas
       • neoplasias
   • Avaliação laboratorial
     • é, em geral, anemia leve a moderada
     • contagem de reticulócitos baixa
     • normocítica-normocrômica na maioria dos casos
     • proteínas de fase aguda elevadas
     • cinética do ferro
       • ferro sérico baixo ou normal
       • índice de saturação de transferrina baixo
       • ferritina alta
       • TIBC reduzido ou normal
       • receptor da transferrina solúvel baixo ou normal
     • RDW é tipicamente normal
   • Tratamento
     • o melhor tratamento se dá sobre a doença de base
     • Eritropoietina
       • doses iniciais: 100-150 UI/kg (10.000 UI) sub-cutânea 3x na semana
       • doses únicas semanais de 30.000-60.000 UI

3. Talassemias

   • Características principais:
     • representam os defeitos hereditários da hemoglobina mais comuns
     • causam alterações QUANTITATIVAS. Ou seja, a produção de cadeias da hemoglobina alfa ou beta da hemoglobina estão reduzidas ou ausentes
     • a molécula de hemoglobina é formada por 4 cadeias de globinas, cada uma combinada a uma porção heme
       • No adulto normal, em torno de 97% de Hb circulante possui 2 cadeias alfa e 2 cadeias beta (HEMOGLOBINA A1)
       • Cerca de 2% da Hb circulante possui 2 cadeias alfa e 2 cadeias delta (HEMOGLOBIBA A2)
       • O restante, 1%, possui 2 cadeias alfa e 2 cadeias gama (HEMOGLOBINA FETAL)
   • Fisiopatologia
     • Diminuição da síntese de Hb
     • acúmulo da cadeia de globina que está sendo produzida normalmente e acaba ficando em excesso
       • resulta em eritropoiese ineficaz
         • leva ao aumento da absorção intestinal do ferro
     • como há defeito na produção de hemoglobina, se formam corpúsculos
       • essas hemácias apresentam corpúsculos e são retiradas da circulação pelo baço, o que gera uma hemólise crônica extravascular
   • Classificação
     • Beta-talassemia
       • é uma alteração genética no gene da cadeia beta, por consequência, leva à diminuição da quantidade de cadeia beta produzida
         • com isso, o indivíduo não produz nada ou produz muito pouca cadeia beta
       • Classificação
         • beta/beta: pessoa normal
         • beta0/beta0 e beta+/beta0: beta-talassemia major
           • não produz ou produz muito pouco cadeia beta
             • sintomas evidentes após os primeiros 6 meses de vida, quando a HF começa a declinar
             • anemia grave: Hb entre 3-5
             • anemia hemolítica, com icterícia acentuada
             • deformidades ósseas, com proeminência dos maxilares, aumento da arcada superior, "fácies de esquilo"
             • baixa estatura, retardo no crescimento, disfunção endócrina
             • litíase biliar e úlcera maleolares
             • hemocromatose por transfusão e aumento da absorção de ferro
         • beta+/beta+: beta-talassemia intermedia
           • produz pouco a cadeia beta
             • quadro mais brando
               • a maioria tem esplenomegalia e expansão óssea proeminente
               • Hb na faixa de 8-10
               • crescimento, desenvolvimento e fertilidade preservados
         • beta0/beta e beta+/beta: beta-talassemia minor
           • produz um pouco abaixo do normal
             • assintomáticos
             • anemia microcítica leve (Hb entre 9-11)
             • microcíticas, hipocrômicas, com hemácias em alvo no sangue periférico
           • traço talassêmico
       • Fisiopatologia
         • a diminuição da cadeia beta leva à falha da produção do tetrâmero alfa2 beta2 da hemoglobina A, o que resulta em micro/hipo e hemácias em alvo
         • os agregados de cadeia alfa que ficam sobrando se precipitam e formam corpos de inclusão
         • pode haver um estado de hipercoagulabilidade
       • Manifestações clínicas
         • a intensidade dos sintomas dependerá do gau de produção da cadeia beta, assim como de coexistência de outras anormalidades
       • Laboratório
         • anemia microcítica e hipocrômica com RDW NORMAL
         • hiperbilirrubinemia indireta, aumento do LDH, redução da haptoglobina
         • ferro sérico normal a alto, TIBC normal, saturação de transferrina normal a alta, ferritina normal a alta
         • esfregaço de sangue periférico com anisopoiquilocitose, hemácias em alvo, hipocromia, pontilhado basofílico
       • Diagnóstico
         • eletroforese de Hb é o padrão-ouro
         • como há menos cadeias beta, as hemoglobinas formadas por outras cadeia se sobressaem, como a A2 e a F
       • Tratamento
         • hipertransfusão crônica, com objetico de Ht 27 a 30%
         • quelação de ferro com desferoxamina
         • esplenectomia é indicada quando as necessidades transfusionais aumentam>50% em 1 ano
     • Alfa-talassemia

4. Anemia Sideroblástica

   • Fisiopatologia
     • é uma anemia ligada à diminuição da síntese de hemoglobina em decorrência da síntese do heme
     • o heme é produzido no interior da mitocôndria dos eritroblastos e defeitos mitocondriais ou deficiências enzimáticas podem levar à falha da incorporação do ferro ao anel de protoporfirinas
       • heme = protoporfirina IX + Fe 2+
       • esse processo de eritropoiese ineficaz pode estimular a absorção de ferro, o que leva a sobrecarga, a hemocromatose
     • o ferro acumulado dentro e ao redor da mitocôndria leva à formação do achado que proporciona o diagnóstico
       • o sideroblasto em anel (eritroblasto com depósitos de ferro em volta do núcleo)
         • o sideroblasto em anel é visto apenas na medula óssea
         • no sangue periférico podemos encontrar os corpúsculos de Pappenheimer
   • Etiologia
     • hereditárias (as mais comuns são ligadas ao cromossomo X)
     • adquiridas idiopáticas
     • adquiridas secundárias (reversíveis)
   • Manifestações clínicas
     • a anemia tende a ser moderada a grave (Hb 4-10)
     • os sintomas são os referentes à anemia
       • mas também podem ser pelo acúmulo de ferro no organismo
     • pode ser por causas adquiridas, como induzidas por drogas ou agentes tóxicos
     • achado hemolítico
   • Diagnóstico
     • sangue periférico com microcitose e hipocromia
     • hemácias dismórficas - RDW elevado
     • pontilhado basofílico no mielograma
     • ferro sérico e ferritina elevadas
     • o aspirado de medula óssea é o padrão-ouro para o diagnóstico
   • Tratamento
     • excluir problemas reversíveis
     • teste terapêutico com piridoxina 50-200 mg/dia
     • suporte transfusional é o principal tratamento
     • terapia de queleção de ferro com desferoxamina