doença hemorroidária- Cirurgia

doença hemorroidária- Cirurgia

1. Os fatores de risco para doença hemorroidária são condições associadas ao aumento das pressões intra-abdominais, como:

   • Isso também ocorre em pacientes com DPOC, pacientes com esforço crônico devido ao aumento da próstata ou estenose uretral
     • pacientes com lesão intra-abdominal que ocupa espaço, como um tumor ovariano ou um grande carcinoma retossigmóide
   • gravidez, obesidade, diarreia, constipação e esforço durante a defecação, uso repetido da manobra de Valsalva e tosse crônica.
   • Essas condições levam a hemorroidas sintomáticas
     • causando uma diminuição no retorno venoso das veias hemorroidárias
       • o que leva a um aumento patológico no tamanho dos coxins vasculares
         • O plexo hemorroidário se situa na porção distal do reto, no canal anal
           • mais comumente nos quadrantes laterais esquerdo, anterior direito e posterior direito do cana
             • São “coxins”, ou “almofadas” muito vascularizadas e especializadas
               • que formam massas de submucosa espessa contendo vasos sanguíneos, músculo liso e tecido elástico conjuntivo
           • As hemorroidas externas
             • se localizam no terço distal do canal anal, distal da linha pectínea e são recobertas por anoderma
               • São formadas pelo plexo hemorroidário inferior
                 • é subsidiário das artérias e veias retais inferiores e apresentam sensibilidade ao toque, temperatura, distensão e dor

2. Classificação da doença hemorroidária (sistema Goligher)

   • As hemorroidas de grau 1 não prolapsam fora do canal anal
     • No Grau 2, há prolapso ao forçar a defecação, mas retrai-se espontaneamente
       • as hemorroidas de grau 3 prolapsam ao defecar, mas requerem redução manual
         • o Grau 4, há uma hemorroida prolapsada persistente não redutível

3. Quadro clínico

   • sangramento retal, sensação de lesão prolapsada, dor anal, irritação anal e/ou sujidade anal
   • A apresentação mais comum da DH é o sangramento retal indolor
     • ocorre durante ou imediatamente após a defecação
       • Geralmente, é um sangramento leve a moderado vermelho brilhante
         • Às vezes, a DH pode causar hemorragia maciça, exigindo hospitalização urgente e transfusões de sangue
         • Outros sintomas a serem considerados são:
           • inchaço, prolapso, sujidade, irritação da pele perianal, coceira e desconforto
   • Um exame proctológico completo é imperativo para o diagnóstico de hemorroidas
     • A inspeção externa pode revelar hemorroidas externas trombosadas
       • marcas na pele ou hemorroidas internas prolapsadas
     • Um exame anorretal digital pode detectar massas ou abscessos
       • permite a avaliação do tônus e da contratilidade esfincteriana
     • A anoscopia visualizará as hemorroidas internas que se parecem com protuberâncias arroxeadas
       • podem ajudar a excluir uma massa retal distal ou outras condições que mimetizam doença hemorroidária

4. Tratamento

   • As hemorroidas sintomáticas
     • são autolimitadas e geralmente respondem bem ao tratamento médico conservador:
       • aumentar a ingestão de líquidos e fibras, praticar exercícios regularmente
         • evitar constipação e esforço e passar menos tempo no banheiro durante a evacuação
     • A ligadura elástica
       • é o procedimento de consultório mais comumente realizado para sangramento de hemorroidas grau II e III.
         • Nesse procedimento, um elástico é colocado ao redor de uma coluna hemorroidária
           • causando necrose tecidual e fixação à mucosa
     • A escleroterapia
       • outro procedimento em consultório para o tratamento de hemorroidas internas de grau I e II
         • é um tratamento especialmente bom para aqueles em anticoagulação ou com coagulopatia
       • A coagulação infravermelha
         • é uma variação da escleroterapia em que as hemorroidas são esclerosadas usando um coagulador infravermelho
   • O tratamento cirúrgico
     • está indicado para hemorroidas internas grau III ou IV e para hemorroidas externas trombosadas com sintomas persistentes
       • A hemorroidectomia operatória é necessária para grandes hemorroidas de 3° e 4° grau nas seguintes situações:
         • falha na gestão não operacional;
           • hemorroidas mistas com componente externo saliente;
             • hemorroidas internas encarceradas que necessitam de intervenção urgente;
         • o processo avançado da doença provavelmente não responderá ao tratamento conservador;
           • pacientes coagulopáticos que requerem tratamento de sangramento hemorroidário
     • A ligadura da artéria hemorroidária guiada por Doppler (DGHAL)
       • é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo
         • que utiliza uma sonda de ultrassom Doppler como guia para ligar as artérias nutridoras dentro do canal anal

5. Abscesso Anorretal

   • são classificados de acordo com a sua localização nos espaços anais:
     • perianal (subcutâneo), interesfincteriano, isquiorretal e pelvirretal (supralevador).
     • Os abscessos perianais e isquiorretais representam 80% dos casos.
       • Alguns pacientes podem ter mais de um compartimento acometido
     • FISIOPATOLOGIA
       • A origem mais comum é a obstrução de glândulas anais, ocorrendo acúmulo de pus.
       • Causas mais raras incluem:
         • trauma, doença inflamatória intestinal, tuberculose ou complicação de procedimentos cirúrgicos locais.
       • Os abscessos são tipicamente polimicrobianos, com bactérias aeróbias e anaeróbias, como:
         • S. aureus, Streptococcus, Enterococcus, E. coli, Proteus e Bacteroides.
       • QUADRO CLÍNICO
         • A principal queixa é a dor anal que começa com desconforto
           • se torna intensa e constante, sendo, às vezes, incapacitante.
             • Febre e mal-estar nem sempre estão presentes
         • os abscessos de origem anorretal estão localizados a no máximo 5 cm de distância do bordo anal
           • associado a eritema, calor e hipersensibilidade
         • Síndrome de Fournier (fascite necrotizante de períneo)
           • ao se detectar enfisema de subcutâneo e crepitação
             • ou dor e febre desproporcionais ao processo inflamatório visto no exame físico
         • TRATAMENTO
           • DRENAGEM CIRÚRGICA: tratamento mandatório do abscesso anorretal.
           • FÍSTULAS PERIANAIS
             • originam-se após drenagem, espontânea ou cirúrgica, dos abcessos perianais
               • A apresentação clínica das fístulas perianais é muito mais insidiosa
                 • a drenagem através da fístula pode ser parcial e intermitente.
                   • classificação de Parks
                     • define 4 tipos de fístulas de acordo com a relação do trajecto primário com o aparelho esfincteriano:
                       • fístulas interesfincterianas (45%), transesfincterianas (30%), supraesfincterianas (20%) e extraesfincterianas (5%)
                   • Associação Americana de Gastrenterologia
                     • classifica as fístulas em fístulas simples e fístulas complexas, definindo as últimas como:
                       • fístulas que envolvam mais de 30% do esfíncter externo, proximais à linha pectínea, extraesfinctéricas
                         • fístulas anteriores em mulheres, com múltiplos trajectos, recorrentes e em doentes com história de incontinência fecal
             • diagnostico
               • RM (PO); ultrasonografia endoscópica
                 • A combinação destas modalidades diagnósticas pode aumentar a taxa de diagnóstico para valores próximos dos 100%
             • TRATAMENTO
               • GRUPO 1:
                 • técnicas com taxa de sucesso alto e taxa de incontinência fecal aceitável
                   • FISTULOTOMIA (é a técnica cirúrgica standard e a mais eficaz para o tratamento da fístula perianal)
                     • SETON LAXO (o é um tratamento eficiente na diminuição da taxa de abcessos recorrentes)
               • GRUPO 2:
                 • técnicas com taxa de sucesso aceitável e taxa de incontinência fecal aceitável
                   • LIFT (taxas de sucesso da ordem de 78,1% e taxas de incontinência fecal da ordem de 1,6%)
                     • RETALHO DE AVANÇO ENDORECTAL (A taxa de incontinência fecal, nesta técnica, é superior ao LIFT)
               • GRUPO 3:
                 • técnicas com taxa de sucesso variável ou baixo e taxa de incontinência fecal baixa
                   • PLUGS; COLAS DE FIBRINA; LASER
               • GRUPO 4:
                 • técnicas com taxa de sucesso alto e taxa de incontinência fecal alta
                   • SETON CORTANTE

6. fissura anal

   • é uma ulceração linear da anoderme do canal anal que se estende da linha pectínea à margem do ânus
     • A fissura anal aguda
       • apresenta-se habitualmente como uma laceração linear simples na anoderme
         • cicatriza com medidas terapêuticas simples em até 60% dos casos
     • A fissura anal crónica
       • é caracterizada por um leito escavado, exposição das fibras do esfíncter anal interno (EAI), presença de fibrose, edema e bordos elevados
   • Os fatores envolvidos na patogénese da fissura anal são:
     • trauma da anoderme (por obstipação, diarreia, pós-parto ou penetração anal)
       • hipertonicidade do EAI e hipoperfusão das comissuras anterior e posterior
   • Clinicamente, manifesta-se por dor anal durante
     • após a defecação em 90% dos doentes
       • retorragia de sangue vivo em pequena quantidade
         • o diagnóstico de fissura anal é clínico e confirma-se através de exame proctológico
   • Tratamento cirúrgico
     • O tratamento cirúrgico está indicado nas seguintes situações:
       • Fissura anal aguda incapacitante e com intratabilidade clínica; complicada; atípica;crónica refratária ao tratamento médico
     • Técnica cirúrgica
       • Esfincterotomia anal; Fissurectomia; Anoplastia com retalho; Dilatação Anal; Dilatação Anal com Balão Calibrado