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Description
Mind Map by Fanny'Raquel Gs, updated more than 1 year ago
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Created by Fanny'Raquel Gs
over 9 years ago
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Norma Oficial Mexicana del
expediente clínico NOM-168
- Creación
- Fecha
- 7 de diciembre
de 1998
- 7 de diciembre
de 1998
- Colaboradores
- Secretaría de Salud
- Hospitales
- Institutos
- Asociaciones
- Secretaría de Salud
- Objetivo
- Esta Norma Oficial Mexicana
establece los criterios científicos,
tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración,
integración, uso y archivo del
expediente clínico.
- Esta Norma Oficial Mexicana
establece los criterios científicos,
tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración,
integración, uso y archivo del
expediente clínico.
- Fecha
- Definiciones
- Atención médica
- Servicios que se proporcionan con el fin de
promover, proteger y restaurar su salud.
- Servicios que se proporcionan con el fin de
promover, proteger y restaurar su salud.
- Cartas de consentimiento
bajo información
- Documentos signados por el paciente
mediante los cuales se acepte, bajo
información de los riesgos y beneficios,
un procedimiento.
- Documentos signados por el paciente
mediante los cuales se acepte, bajo
información de los riesgos y beneficios,
un procedimiento.
- Expediente clínico
- Documentos escritos, gráficos e
imagenológicos con registros,
anotaciones y certificaciones del paciente
- Documentos escritos, gráficos e
imagenológicos con registros,
anotaciones y certificaciones del paciente
- Hospitalización
- Servicio de internamiento de pacientes
para su diagnóstico, tratamiento o
rehabilitación.
- Servicio de internamiento de pacientes
para su diagnóstico, tratamiento o
rehabilitación.
- Paciente
- Beneficiario directo de la atención médica
- Beneficiario directo de la atención médica
- Urgencia
- Todo problema médico-quirúrgico, en
que peligre la vida, órgano o función del
paciente.
- Todo problema médico-quirúrgico, en
que peligre la vida, órgano o función del
paciente.
- Atención médica
- Generalidades
- Todo expediente clínico
- Tipo, nombre y domicilio del establecimiento
- Es propiedad de la institución y del prestador de servicios
- Información manejada con discreción y confidencialidad
- Tipo, nombre y domicilio del establecimiento
- Los profesionales de la salud
- Tienen la obligación de cumplir la Norma
- Tienen la obligación de cumplir la Norma
- Las notas y reportes
- Deben tener nombre, edad, sexo y número de
cama del paciente; así como fecha y hora
- Deben tener nombre, edad, sexo y número de
cama del paciente; así como fecha y hora
- Todo expediente clínico
- Expediente
- Deberá contar con:
- Historia clínica
- Debe elaborarla el médico,
constará de interrogatorio,
exploración física,
diagnósticos, tratamientos
- 1. Interrogatorio
- Ficha de identificación, antecedentes familiares
e interrogatorio por aparatos o sistemas
- Ficha de identificación, antecedentes familiares
e interrogatorio por aparatos o sistemas
- 2. Exploración física
- Habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza,
cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales
- Habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza,
cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales
- 3. Resultados previos y
actuales de estudios
- 4. Terapéutica empleada y resultados
- 5. Diagnósticos o problemas clínicos
- 1. Interrogatorio
- Debe elaborarla el médico,
constará de interrogatorio,
exploración física,
diagnósticos, tratamientos
- Nota de
evolución
- Elaborada por
el médico
- Evolución y
actualización
- Signos
vitales
- Diagnósticos
y
tratamiento
- Evolución y
actualización
- Elaborada por
el médico
- Nota
de
interconsulta
- Deberá
contar
con:
- Criterios diagnósticos, plan de
estudios, sugerencias, nota de
referencia/traslado
- Criterios diagnósticos, plan de
estudios, sugerencias, nota de
referencia/traslado
- Deberá
contar
con:
- Historia clínica
- Deberá contar con:
- Notas médicas en urgencias
- Deberá contener
- Fecha y hora
- Signos vitales
- Motivo de la consulta
- Resumen del interrogatorio
- Resultados de estudios
- Tratamiento y pronóstico
- Tratamiento y pronóstico
- Resultados de estudios
- Resumen del interrogatorio
- Motivo de la consulta
- Signos vitales
- Fecha y hora
- Deberá contener
- Notas médicas en hospitalización
- De ingreso
- Signos vitales
- Resumen del interrogatorio
- Tratamiento y pronóstico
- Tratamiento y pronóstico
- Resumen del interrogatorio
- Signos vitales
- Historia
clínica
- De ingreso
- Nota pre- operatoria
- Fecha de la cirugía
- Diagnóstico
- Plan quirúrgico
- Tipo de intervención
- Riesgo quirúrgico
- Riesgo quirúrgico
- Tipo de intervención
- Plan quirúrgico
- Diagnóstico
- Fecha de la cirugía
- Esta Norma Oficial Mexicana tiene concordancia parcialmente
con lineamientos y recomendaciones internacionales,
establecidas por la Organización Mundial de la Salud.
- Observancia de la Norma
- La vigilancia de la aplicación de esta Norma corresponde a la
Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas
en el ámbito de sus respectivas competencias.
- La vigilancia de la aplicación de esta Norma corresponde a la
Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas
en el ámbito de sus respectivas competencias.
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