COCCIDIOIDOMICOSIS (o fiebre del Valle de San Joaquín)

COCCIDIOIDOMICOSIS (o fiebre del Valle de San Joaquín)

1. Epidemiología

   • Se presenta en cualquier sexo o edad.
   • La incidencia de esta micosis varía con la estación del año, agudizándose en los meses de verano.
   • En EUA se calculan de 45,000 a 80,000 casos por año, de los cuales el 50% se diagnostican en ese país.
   • En México hay tres zonas endémicas, una en la franja fronteriza norte que abarca Chihuahua, Coahuila, Nuevo León, Tamaulipas, así como parte de Durango, Zacatecas y San Luis Potosí; la otra zona, en el litoral del Pacífico que incluye Sonora, Sinaloa y Nayarit y finalmente, pequeñas zonas semidesérticas en Colima, Michoacán y Guerrero.
   • La micosis es particularmente severa en condiciones de inmunodepresión (transplantes de órganos, SIDA, diabetes, terapias largas con glucocorticoesteroides).
   • La infección depende de la exposición al hongo por lo que el riesgo de adquirir la enfermedad es más frecuente en aquellas personas que visitan o habitan en áreas endémicas y principalmente relacionadas con actividades y profesiones que impliquen erosión del suelo (soldados, trabajadores agrícolas, arqueólogos, albañiles, constructores y deportistas)
   • Las mujeres embarazadas son propensas a la diseminación de la infección, con un riesgo mayor durante el segundo y tercer trimestres.

2. Características del agente etiológico

   • Taxonomía. Reino: Fungi Phylum: Ascomycota Orden: Onygenales Familia: Onygenaceae Género: Coccidioides. Especies: immitis, posadasii
   • El hongo tiene como hábitat principal el suelo alcalino de áreas semiáridas calurosas con alta temperatura en el verano y baja altitud.
   • Coccidioides spp. es un hongo dimórfico
     • La fase micelial con producción de artroconidios son las estructuras que se encuentran en la naturaleza (forma infectiva)
     • Cuando los conidios son inhalados, se convierten en esférula/endospora (fase parásita) en el hospedero mamífero infectado.
     • Cuando los conidios alcanzan las vías respiratorias en el humano u otras especies, se alargan y redondean hasta convertirse en esférulas en unas 48 horas
   • Factores de virulencia
     • La parte exterior de la pared del conidio es una envoltura hidrofóbica adaptada para la dispersión aérea a partir del suelo, y también sirve como protección pasiva contra la destrucción de las enzimas y productos oxidativos liberados por las células de defensa del hospedero,
     • La substancia ‘mucilaginosa’ que envuelve a las endosporas cuando estas emergen de la esférula, la cual actúa como protección contra los fagocitos del hospedero.
     • La participación de grupos sulfidhrilo y disulfato, receptores hormonales y proteinasas tanto intra como extracelulares (Ejemplos: elastasas, colagenasas y ureasas).
     • La formación de granulomas también es considerada como un factor de virulencia.

3. Presentación clínica

   • La vía de infección es aérea, a través de la inhalación de los artroconidios
   • La coccidioidomicosis no se transmite de persona a persona o de animal a persona y hasta el momento no se conoce ningún vector en la transmisión de la enfermedad.
   • La incubación de la enfermedad es de una a cuatro semanas.
   • Pulmonar
     • Los pulmones son casi siempre el foco primario de infección.
     • Aproximadamente el 5% de los casos se asocia neumonía y desarrollo de nódulos en pulmones.
     • Los signos y síntomas asociados, ordenados en forma de frecuencia descendente son: tos, fiebre, malestar general, erupciones cutáneas (“rash”), irritación en la garganta, cefalea, artralgias y/o mialgias.
     • Las lesiones pulmonares en el estado agudo, detectadas por imagenología, son muy similares a aquellas encontradas en otras enfermedades, principalmente tuberculosis y neumonía bacteriana.
   • Cutánea.
     • La piel es el sitio más frecuente de coccidiodomicosis diseminada.
     • Se presenta habitualmente semanas/meses después de la infección primaria pulmonar a través de vía hematógena.
     • Las lesiones son variadas: pápulas, nódulos, placas verrugosas, vegetantes, pústulas, úlceras. Pueden ser únicas o múltiples.
   • Meníngea
     • Es la complicación más grave
     • el examen del líquido cefalorraquídeo suele revelar pleocitosis mononuclear, hipoglucorraquia y elevación de proteínas
     • Las manifestaciones tempranas incluyen cefalea, vómito, datos de meningitismo, alteraciones en el estado mental y neuropatías craneales.
   • Otros sitios
     • La diseminación se puede generalizar a ganglios, bazo, hígado y otros órganos.
     • Los huesos y las articulaciones (especialmente las rodillas, vértebras y muñecas) son otros sitios frecuentes de diseminación.
   • Los principales diagnósticos diferenciales son tuberculosis, neoplasias, otras micosis sistémicas, neumonías de origen bacteriano.
     • La coccidioidomicosis es, de hecho, la "gran imitadora", al igual que la sífilis.

4. Diagnóstico

   • Estudios de gabinete
     • Radiografía torácica.
       • consolidación de los espacios aéreos, con mayor frecuencia en lóbulos pulmonares inferiores, con apariencia típica segmentada o subsegmentada
       • En el sitio de consolidación puede desarrollarse un coccidioidoma, definido como nódulo pulmonar, opaco, esférico (0.5 - 5 cm de diámetro)
       • En la infección pulmonar diseminada, el agrandamiento de nódulos linfáticos mediastinales y el patrón miliar
     • Neuroradiología.
       • mediante tomografía axial computada o resonancia magnética
         • Hidrocefalia, anormalidades cisternales, anormalidades en la materia blanca, ventriculitis, granulomas focales y lesiones profundas en materia gris
     • Radiología músculoesquelética
       • Es factible observar bursitis y tenosinovitis en manos y muñecas.
   • Diagnóstico de laboratorio
     • Prueba cutánea o IDR
     • Examen directo en fresco
       • con KOH al 15% durante 10 min
         • La observación al microscopio de esférulas con endosporas en su interior, es confirmatoria de la micosis.
     • Extendido o frote
       • se tiñen con plata metenamina (Gomori-Groccott o Gridley) o ácido periódico de Shiff (PAS
         • Pueden ser identificadas esférulas/endosporas de Coccidioides
     • Cultivo.
       • Microscopía
         • Para la observación microscópica es necesario pasarlo previamente por formol.
         • Hifas delgadas y septadas con artrosporas rectangulares de 2 por 4 ó 3 por 6 µm; también hay artroconidios de pared gruesa, alternos a lo largo de la hifa y que son separados unos de otros por células disyuntoras
       • Macroscopía
         • Al tercer día la colonia es glabra, después vellosa y luego francamente algodonosa, de color blanco grisáceo o amarillento.
     • Pruebas inmunológicas
       • Búsqueda de anticuerpos anti-Coccidioides mediante las técnicas de doble-inmunodifusión, reacción de fijación del complemento, aglutinación con látex o inmunoensayos
   • Pruebas de identificación
     • Serológicas
       • Prueba de exoantígenos
     • Moleculares
       • Sonda de DNA quimioluminiscente Accuprobe
   • Histopatología
     • Los cambios granulomatosos, fibrosis y ocasionalmente calcificación pueden representar lesiones crónicas, pero únicamente la presencia de Coccidioides distingue a éstas de lesiones causadas por otras enfermedades.
       • Es posible encontrar en tejidos esférulas e incluso filamentos. Las esférulas observadas miden de 30 a 60 µm, tienen pared gruesa y citoplasma eosinófilo; pueden tener aspecto de cuerpo asteroide

5. Tratamiento

   • El tipo de tratamiento debe individualizarse; oscila entre el reposo y medicamentos sintomáticos como analgésicos, antipiréticos y antitusivos en casos benignos, hasta la lobectomía o resección segmentaria cuando se identifican signos y síntomas pulmonares localizados y graves.
   • Anfotericina B, itraconazol, fluconazol y voriconazol.