Paciente Felipe

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Mind Map on Paciente Felipe, created by Abril Czc on 03/02/2015.

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Paciente Felipe
1 APNP: 60 años, empresario, residente del D.F.
1.1 APP: Tabaquismo, indice tabaquico de 46, cuadros respiratorios similares de mas de 3 meses, roncador, aumento de peso desde hace 10 años.
1.1.1 Padecimiento actual: Presenta escalofrios, disnea, tos productiva con flemas amarillo verdosas de predominio matunino, 4 días de evolución.
1.1.1.1 Signos vitales: Talla; 1.70, Peso; 90kg, TA; 148/90
1.1.1.1.1 Sospechar HAS
1.1.1.1.2 IMC: >31
1.1.1.1.2.1 Obesidad 1ª
1.1.1.1.2.1.1 Tx: Dieta alta en fibra, baja en carbohuidratos y sosio
1.1.1.2 Exploración Física: Complexión endomorfica, cianosis central
1.1.1.2.1 Oídos: OI: Tapón de cerumen en conducto auditivo externo. OD: Membrana hiperemica y exudado purulento
1.1.1.2.1.1 Dx: Otitis media aguda
1.1.1.2.1.1.1 Presencia de inflamación en el oído medio acompañada de incio súbito de signos y síntomas de inflamación de oído medio: fiebre, irritabilidad, anorexia, otalgia y vómito.
1.1.1.2.1.1.1.1 Tx: Amoxicilina 500mg VO c/8h por 10 días
1.1.1.2.1.1.1.1.1 Penicilina semisintética, sensible a la penicilinasa de amplio espectro, bactericida, inhibe la biosíntesis del mucopéptido de la pared celular bacteriana
1.1.1.2.1.1.1.1.2 Primera alta
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1 No mejoría, regreso a urgencias
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1 Signos vitales: TA 146/94, FR 22 rpm, Temperatura 39ª.
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.1 Sospechar HAS
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.2 Fiebre
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.2.1 Procesos infeccioso
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.2.1.1 Neumonia
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.3 Taquipnea
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.4 Inspección: Cianosis central, retracción xifoidea, uso de músculos accesorios en inspiración, disociación toracoabdominal
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.4.1 Criterios rx de EPOC
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.4.2 Percusión: Franja de submatidez, región paraesternal izquierda 2ºEIC
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.4.3 Auscultación: Hipoventilación ambos pulmones, estertores subcrepitantes espiratorios region infraescapular izquierda, IIrp intenso en foco pulmonar, soplo holosistólico tricuspideo exacerbado a la inspiración.
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.4.3.1 Cor pulmonale secundario a EPOC
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.4.3.1.1 Hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho secundarias al aumento de la presión pulmonar que producen enfermedades del parénquima y/o la vasculatura pulmonar. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es responsable del 80-90% de los casos.
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5 Gasometría: pH 7.21, PaO2 55mmHg, PaCO2 57 mmHg, SatO2 77%.
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.1 Cumple criterios gasometricos para intubación inmediata: pH<7.25, PaCO2>50 y PaO2<60
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.1.1 Intubacion
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2 Rx Tele de Tórax: Manubrio esternal debajo del nivel de àpices pulmonares, horizontalización de espacios intercostales, trama vascular. Imagen radiopaca en lóbulo inferior izquierdo.
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.1 Rx Placas laterales: Abatimiento de hemidiafragmas.
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.1.1 Caracteristico de EPOC
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.1.1.1 Rx en EPOC:: Hiperinsuflación con descenso o aplanamiento diafragmático • Aumento del espacio retroesternal • Esternón inclinado anteriormente • Cifosis dorsal • Costillas horizontalizadas • Atrapamiento aéreo • Corazón pequeño y vertical • Arterias hiliares normales o prominentes • Oligohemia: disminución de calibre de los vasos periféricos
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2 Biometria Hematica: Hb 20g/dL, Hto 60%, Eritrocitos 6.5x10/mm, Leucocitos 12 000.
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.1 Hb>18 Poliglobulia
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.1.1 Debido al estímulo sobre la masa eritrocitaria producido por la eritropoyesis que es generada como consecuencia de los episodios de desaturación.
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2 Leucocitos>11: Leucocitosis
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1 A expensas de la infección secundaria a la neumonia
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1 EPOC + NEUMONIA
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1 EPOC Exacerbado
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1 Ingreso a terapia intensiva
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1 Tx con Levofloxacino 750 mg IV c/24h
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1 Metilprednisolona 125mg IV c/6h
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.1 Esteroide sintético, del grupo de los glucocorticoides que se utiliza en medicina por sus propiedades inmunosupresoras y anti-inflamatorias.
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.1.1 Dosis: Primeras 48 h: metilprednisolona (o equivalente) 125 mg/6h. Luego prednisona (o equivalente) oral: 60 mg/día 3º - 7º día; 40 mg/día 8º - 11º día; 20 mg/día 12º - 15º día.
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2 Trás 11 días Signos vitales alterados: FR 22, TA 130/90
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1 Exploración física: Facies de angustia, paciente con catéter subclavio, canula endotraqueal.
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1 Tórax: En tonel, II rcp intenso, soplo holosistólico tricuspideo
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1 Gasometría: pH 7.3, PaO2 80, PaCO2 50, SatO2 85%, FiO2 50%, HCO3 24.
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.1 Extubación
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.1.1 ALta
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.1.1.1 Valoracion
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.1.1.1.1 Exploración física: TA 140790, cianosis central y periferica, torax en tonel con ventilacion disminuida, soplo sistolico pulmonar y componente pulmonar de 2ºr acentuado.
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.1.1.1.1.1 HAS grado 1
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.1.1.1.1.2 Hipertension pulmonar secundaria a EPOC
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.1.1.1.1.3 Hipoxemia
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.1.1.1.1.4 Gasometria: PaO2 50mmHg, SatO2 80%.
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.1.1.1.1.4.1 Hipoxemia
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.1.1.1.1.4.2 BH: Hto 60%
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.1.1.1.1.4.2.1 Policitemia secundaria a EPOC
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.1.1.1.1.4.2.2 Espirometría
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.1.1.1.1.4.2.2.1 FEV1/FEvC 0.5
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.1.1.1.1.4.2.2.1.1 <70
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.1.1.1.1.4.2.2.1.1.1 Patrón obstructivo
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.1.1.1.1.4.2.2.1.1.1.1 Confirma Dx EPOC
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.1.1.1.1.4.2.2.2 FEV1 40%
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.1.1.1.1.4.2.2.2.1 EPOC grado 3- Grave
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.1.1.1.1.4.2.2.2.1.1 TX: Broncodilatador + esteroide inhalado (salmeterol/fluticasona 25/50 ug) Oxigeno a 7.3 kPa (55mmHg) min 15hxdia y salbutamol 100 ug inhalado en caso de falta severa de aire.
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.1.1.1.1.4.2.2.2.1.1.1 Grupo de autoayuda clinica del tabaquismo
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.1.1.1.1.4.2.2.3 Ecocardiograma
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.1.1.1.1.4.2.2.3.1 Presion pulmonar media 50 mmHg
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.1.1.1.1.4.2.2.3.1.1 Hipertension pulmonar
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.2 Acidosis respiratoria aguda
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.3 ECG
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.3.1 Rx: Imagen radiopaca en lobulo izquierdo.
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.3.1.1 Secundaria a la neumonía
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.3.2 AQRS a 100º
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.3.2.1 Corazón desviado a la derecha
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.3.3 Onda p pulmonar
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.3.3.1 Cor pulmonale secundario a EPOC a causa de dilatación de AD
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.3.4 TIDI 0.04 seg en V1,
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.3.4.1 >0.035 - HVD
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.3.5 Indice de Lewis -20mm,
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.1.3.5.1 <-14mm - HVD
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.1.2.1.1.2 Secundarios a EPOC
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.2 Fluoroquinolona con acción bactericida de amplio espectro, activas contra una gran variedad de gérmenes grampositivos y gramnegativosque actúa a nivel intracelular inhibiendo la enzima DNA girasa y topoisomerasa IV.
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.2.2.2.1.1.1.1.1.2.1 Tx para Neumonía que no cede con Amoxicilina
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.3 Acidosis respiratoria hipoxemica aguda
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.1.5.3.1 Acidemia, hipercapnia, hipoxemia
1.1.1.2.1.1.1.1.2.1.2 Se agrega fatiga de medianos esfuerzos
1.1.1.2.1.1.2 Agentes causales: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhali
1.1.1.2.1.1.3 Hipoacusia a expensas de la infección
1.1.1.2.1.2 Tx: irrigación
1.1.1.2.2 Tórax: Ruidos cardiacos disminuidos en intensidad, soplo sistolico tricuspideo, aumento de las vibraciones vocales en región infraescapular izquierda, submatidez en área afectada, disminución del murmullo vesicular, estertores subcrepitantes espiratorios.
1.1.1.2.2.1 Integra sìndrome de condensación
1.1.1.2.2.1.1 Posible neumonía
1.1.1.2.3 Abdomen: Globoso por panículo adiposo.
1.1.2 Riesgo: EPOC, IT >10 y Cáncer pulmonar IT>20
1.1.3 Bronquitis crónica; tos con flemas > 3 meses
1.1.4 Riesgo SAOS
1.1.4.1 Derivación clinica del sueño
1.1.4.1.1 Polisomnografía
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