HERNIAS INTERNAS

HERNIAS INTERNAS

1. DEFINICIÓN

   • Protusiones de las vísceras a través de una abertura del peritoneo o mesenterio que permanecen dentro de cavidad abdominal, conduciendo a su encapsulación dentro de un compartimento en el interior de la cavidad abdominal.
     • ABERTURAS
       • anatomía normal
         • foramen de Winslow
       • anatomía paranormal
         • paraduodenal, ileocecal, fosa supravesical
       • anatomía anormal
         • defecto transomental

2. ETIOLOGÍA

   • congénitas
     • durante rotación interna de órganos
       • irregularidad en elementos de fijación
   • atrofia del omento
   • dilatación agujero de Winslow
   • iatrogenia por cirugía abdominal

3. INCIDENCIA

   • 1% de todas las hernias
   • 0.2-5.8% de todas las obstrucciones intestinales
   • motalidad de hasta 50%
   • 10-50% descubiertas en laparotomía o autopsia no relacionada
   • en incremento por cirugía de transplante de hígado y bariátrica
   • frecuencia media
     • paraduodenal
       • 53%
     • trasnmesentérica y transmesocólica
       • 8%
     • foramen de Winslow
       • 8%
     • sigmoideas
       • 6%
     • transomental
       • 1-4%
     • retroanastomótica
       • 5%

4. HERNIAS INTERNAS A TRAVÉS DE ORIFICIOS PERITONEALES

   • Hernias paraduodenales
     • izquierda
       • 75%
     • derecha
       • 25%
     • Formadas por anomalías en rotación y reducción del intestino en la vida fetal. Con frecuencia causan obstrucción intestinal
     • origen congénito: 10a SDG
     • Tipos
       • TIPO 1
         • Fosita duodenal sup de Epinger
       • TIPO 2
         • Fosita duodenal inf de Treitz
           • más común
       • TIPO 3
         • Fosita paraduodenal de Landzert
       • TIPO 4
         • Fosita intermesocólica de Boesike
       • TIPO 5
         • Fosita mesentericoparietal de Waldeyer
     • Más común en hombres
   • Del foramen de Winslow
     • Más común en hombres
     • 20-60 años
     • el I. delgado es el más involucrado
     • Factores de riesgo
       • colecistectomía
       • mesenterio anormal largo
       • asas excesivamente móviles
       • lóbulo hepático grande, agujero de Winslow aumentado
     • Manifestaciones
       • dolor abdominal superior progresivo
       • comienzo agudo de obstrucción de I. delgado
       • alivio con flexión hacia adelante o en posición de rodilla en pecho
     • alta mortalidad
   • Pericecales
     • se forman a través de un anillo peritoneal
     • síntomas crónicos
       • dolor cólico en FID, asociado a distensión, náuseas y vómitos
     • clasificación de Meyer
       • ileocecal superior e inferior
       • saco paracecal
       • fosa cecal
       • receso cecal o retrocecal
   • Del colon sigmoideo
     • consiste en el paso de asas de I. delgado dilatadas y mediales al sigma
     • TIPOS
       • Intersigmoidea
         • hernia en fosa congénita (intersigmoide) situada en el accesorio de la cara lateral del mesocolon sigmoide
       • Transmesosigmoidea
         • asa del I. delgado se hernia a través de las dos capas del mesocolon sigmoides
       • Intrasigmoidea
         • menos común
         • hernia de una víscera a través de una sola capa
           • saco herniario está dentro del mesocolon sigmoides
   • Retroanastomóticas
     • Un asa del I. delgado entra posterior a través de un defecto creado por anastomosis quirúrgica
     • son raras
     • Subtipos anatómicos
       • antecólico
       • retrocólico
     • signos y síntomas de obstrucción intestinal

5. HERNIAS INTERNAS A TRAVÉS DE DEFECTOS EN MESENTERIOS

   • Transmesentéricas
     • Cólicos perumbilicales graves, borborigmos aumentados, distensión progresiva
     • Masa abominal sensible
   • Transomentales
     • >50 años
       • causas
         • iatrogenia: derivación gástrica en Y-roux, transplante hígado, resección I. delgado o colon, traumatismo, inflamación peritoneal
     • Niños
       • muy comunes
     • síntomas
       • similar al Sindrome Obtructivo Agudo. Náuseas, vómito, dolor abdominal, distensión y estreñimiento.
       • Manifestación
         • con estrangulación del I. delgado
           • TAC: signo del pico y patrón de remolino

6. HERNIAS PÉLVICAS

   • Supravesical
     • poco frecuentes
     • Fallo en la integridad de la fascia transversalis y del músculo transverso del abdomen
       • supravesical externa
         • protusión sobre pared abdominal
       • supravesical interna
         • dentro del abdomen atravesando espacios que rodean la vejiga
   • Del ligamento ancho
     • defecto en las estructuras de apoyo del útero o ligamento ancho uterino que causa protusión de vísceras abdominales
       • clasificación de Hunt
       • clasificación de Cilley
   • Isquiática
     • protusión de un saco peritoneal pélvico a través del orificio isquiático
       • Herniado puede ser de ovario, uréter, I. delgado, colon, neoplasias y epiplón
     • muy raro
     • Clasificación
       • suprapiriforme
       • infrapiriforme
       • subespinosa
     • sintomatología variable, depende de la localización, tamaño y estructuras
   • rara aparición

7. HERNIAS PERINEALES

   • Primarias
     • aparición espontánea
     • 40-70 años
     • 3-5 veces más frecuentes en mujeres
     • manifestaciones
       • protuye espontáneamente o con esfuerzo, reducible
       • si involucra vejiga, hay sintomas miccionales
       • dificultad para sentarse si es posterior
   • Secundarias
     • postoperatorias
     • tumoración a nivel vaginal, defecación obstructiva

8. HERNIA DEL DIAFRAGMA

   • Congénitas
     • Morgagni/retroesternal
       • paso de contenido intestinal a través de pequeño espacio triangular del diafragma
       • más en mujeres
         • 5ta década de vida
       • silente por años
       • síntomas respiratorios o digestivos
     • Bochdalek
       • contenido intestinal, ocasional: bazo e hígado
       • defecto congénito, posterior y lateral al diafragma
       • Clínica
         • asintomático
         • sintomas crónicos
         • urgente
         • hallazgo tras autopsia
   • Traumática
     • lado izquierdo más afectado
     • 26% por trauma penetrante
       • 7% traumatismo cerrado
     • Fase aguda, Fase latente, fase crónica u obstructiva
     • Clasificación
       • de Bowdiltch
       • según la Asociación Americana de Cirujanos

9. DIAGNÓSTICO

   • Clínico
     • Asintomáticos
     • Episodios de dolor recurrecte posprandial, periumbilical, distensión, nauseas y vómitos
       • se modifica con posición
     • Progresa
       • signos y síntomas de obstrucción intestinal completa
     • indicadores de isquemia
       • dolor de rebote
       • Leucocitosis >18,000
       • desviación izq. >6%
   • Radiológico
     • normales cuando son asintomáticos
     • momento agudo
       • encapsulamiento del I. deglado en porción superior
     • TAC
       • Signos de Ayuda
         • localización anormal de asas
         • fijación y encapsulación de varias asas dentro del saco herniario
         • dilatación segmentaria de asas afectadas
   • es raro el diagnóstico preoperatorio

10. TRATAMIENTO

    • Quirúrgico
      • adecuada resucitación y descomprensión nasogástrica
      • reducción
      • resección (necrosis)
        • NO sección del anillo ni resección del saco
      • cierre del orificio
        • evita recurrencias

11. COMPLICACIONES

    • Mortalidad
      • 30-50%

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