Síndrome de lisis tumoral

Síndrome de lisis tumoral

1. Definición

   • Se produce por la rápida liberación de metabolitos (calcio, fosfato, potasio y ácido úrico) intracelulares al torrente sanguíneo a causa de una destrucción masiva de células tumorales, y tales compuestos no pueden ser eliminados por la función excretora del riñón.
     • Al no excretarse, aumentará su concentración y aparecerá hipercalcemia, hiperfosfatemia, hiperpotasemia e hiperuricemia, lo cual alterará los mecanismos homeostáticos de que dependen.
       • El síndrome de lisis tumoral puede aparecer antes del tratamiento por una degradación espontánea, y también durante el tratamiento quimioterápico, ya que acelera el proceso de destrucción. Tiene mayor predominio en el cáncer de tipo hematógeno.

2. Epidemiología

   • La incidencia ocurre entre 3 y 26% y se relaciona con los factores como alteraciones bioquímicas de laboratorio ( hiperuricemia >8 mg/dL), en relación con la enfermedad (leucemia linfoblástica aguda), en relación con el paciente ( edad avanzada >65 años) , lesión renal aguda entre otras .
   • El surgimiento y efectividad de las nuevas terapéuticas dirigidas a un amplio tipo de tumores aumentaron la incidencia del SLT.
     • Entre los tratamientos nuevos destacan los inhibidores de la tirosina cinasa, los anticuerpos monoclonales, los agentes inmunomoduladores y los inhibidores de proteosomas

3. Fisiopatología

   • Las principales alteraciones que ocurren en el síndrome de lisis tumoral son la hiperuricemia, la hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia y uremia
     • La hiperuricemia resulta del rápido catabolismo de ácidos nucleicos intracelulares (purinas), que son catabolizados en hipoxantina, posteriormente en xantina y finalmente en ácido úrico por la enzima xantina-oxidasa; su aclaramiento se lleva a cabo en el riñón que normalmente elimina 500 mg de ácido úrico cada 24 horas
       • La hiperpotasemia se da por la incapacidad del riñón de eliminar potasio liberado por las células lisadas del tumor; esta se agrava por la uremia y la falla renal que conducen a arritmias e incluso muerte súbita.
         • La hiperfosfatemia se da por la rápida liberación de fósforo del interior de las células neoplásicas (las cuales tienen cuatro veces más concentración de fosfatos que las células normales).
           • El riñón inicialmente aumenta la excreción de fósforo y disminuye su reabsorción tubular, sin embargo el mecanismo de transporte se satura y aumentan los niveles séricos de fósforo, lo cual lleva a la insuficiencia renal por la precipitación de fosfato de calcio en los túbulos renales.
             • La hipocalcemia puede ser asintomática o sintomática; esta resulta de la hiperfosfatemia y la precipitación de cristales de fosfato de calcio en los túbulos renales; cuando sobrepasa el nivel de 70, hay mayor riesgo de depósito de fosfato de calcio tanto en el riñón como en otros órganos, que secundariamente lleva a la hipocalcemia.
               • La uremia se da por varios mecanismos, el más común en el síndrome de lisis tumoral, es por la formación de cristales de ácido úrico secundario a la hiperuricemia o bien, por el depósito de fosfato de calcio.

4. Prevención

   • Monitoreo de laboratorios
   • Uricosúricos
   • Adecuada hidratación
   • Mantener uresis
   • Correción de las alteraciones metabólicas
   • En caso de tratamento preventivo el objetivo es preservar la función renal, disminuir los niveles de ácido úrico y evitar sus manifestaciones clínicas

5. Cuadro clínico

   • EL SLT se manifiesta entre los días uno y tres de inicio de la quimioterapia, los síntomas son secundarios tanto a la enfermedad de base como las alteraciones de laboratorio.
     • Las manifestaciones clínicas tales como anorexia, vómitos, diarrea, letargo, hematuria, oliguria y anuria se atribuyen a la hiperuricemia.
     • La hiperpotasemia provoca alteraciones en el músculo esquelético y cardiaco. Se manifiesta como taquicardia y fibrilación ventricular que constituyen una emergencia médica
       • Los cambios electrocardiográficos previos a estas arritmias incluyen ondas T “picudas”, complejos QRS amplio, fusión del complejo QRS con la onda T. En la clínica se manifestará como fatiga, calamble musculares parestesias e irritabilidad y anorexia.
     • La hiperfosfatemia leve a moderada es asintomática y es hasta que el fósforo alcanza niveles de gravedad, que se presenta con náuseas, vómitos, tetania, clínica neurológica (letargo, convulsiones) y arritmias cardiacas y todos estos síntomas se sobreponen con hipocalcemia.

6. Diagnóstico

   • Electrólitos
     • Sodio, potasio, calcio, fósforo, magnesio así como azorados: urea y creatinina
   • Determinación de deshidrogenase láctica
   • Ácido úrico
   • Biometría hemática
   • Examen general de orina
   • Electrocardiograma
     • Dado que se propician alteraciones por elevación del potasio sérico: onda T alta y picuda, arritmias o asistolia
   • Gases arteriales

7. Tratamiento

   • Hidratación
     • Hiperhidratación con NaCl 0.9% es crucial para prevenir y tratar la SLT.
       • En pacientes de alto riesgo se requiere hidratación IV.
         • La fluidoterapia se debe individualizar y se hará monitoreo hemodinámico para lograr un aporte de soluciones isotónicas de 2-3 L/m2/ día y una diuresis >1-2 mL/kg/ hora (100 mL/m2/ hora).
           • En caso de no lograr la meta se debe considerar uso de diuréticos como furosemide.
   • Tratamiento de hiperpotasemia
     • Debe ser secuencia con bicarbonato, soluciones polarizares, gluconato de calcio, furosemide y diálisis .
       • En casos leves o moderados se debe emplear quebrantes de fosfato como hidróxido de aluminio a dosis de 50-150 mg cada 6 o 8 horas por 2 días.
   • Tratamiento de hipocalemía
     • Se administrará vía IV 1 gramo de gluconato de calcio, el cual se podrá repetir hasta que los síntomas remitan
   • Tratamiento de la hiperuricemía
     • La dosis de alopurinol es 300 mg, dosis máxima de 800 mg, siempre que la función renal esté conservada
       • Efecto a las 48 a 72 horas por ello se administra de 2 a 3 días antes de la QT y continúa de 10 -14 días
   • Agentes quimioterapéuticos
     • El riesgo de desarrollar SLT es menor con los anticuerpos monoclonales anti-CD-20 (rituximab, obinutuzumab y afatumumab) como monoterapia o en asociación con otros

8. Pronóstico

   • La gravedad de las alteraciones metabólicas, la lesión renal e hidroelectrolíticas determinan el pronóstico. El SLT espontáneo así como los pacientes con lesión renal aguda son los que tienen un pronóstico más sombrío.
   • La lesión renal aguda por sí misma es el factor más importante de mal pronóstico.
   • En un estudio multicéntrico publicado en 2017 que incluyó 28,370 pacientes con SLT, la mortalidad hospitalaria fue de 21%.20

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