MENINGITIS

MENINGITIS

1. Clasificación

   • segun cronología y aspecto macroscopico de LCR
     • Meningitis agudas con líquido purulento
       • Meningitis bacterianas agudas
         • Pleocitosis (neutrofílica), hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia.
     • Meningitis agudas con líquido claro.
       • Glucorraquia normal
         • mayoría son meningitis víricas.
       • Glucorraquia disminuida
         • la causa más habitual es Listeria monocytogenes
     • Meningitis subagudas/crónicas.
       • LCR con pleocitosis de predominio mononuclear e hiperproteinorraquia.
       • producidas por Listeria, tuberculosis, sífilis y criptococo entre otras.

2. Meningitis bacteriana aguda

   • Etiología
     • Desaparecio por Haemophilus influenzae
       • vacunación masiva
     • S. pneumoniae
       • + frecuente en adultos >20 años y niños <2 años (excepto RN).
       • factores de riesgo típicos
         • infecciones recurrentes del oído medio
         • Fístulas de LCR
         • Riesgo de infección por encapsulados (mieloma, hipogammaglobulinemia, LLC, VIH…)
         • alcoholismo y DM
     • N. meningitidis
       • +frecuente en niños y jóvenes entre 2 y 20 años de edad
     • Listeria monocytogenes:
       • riesgo de adquirir
         • neonatos, embarazadas, edad >50 años, trasplantados, pacientes en tratamiento con corticoides e inmunodeprimidos
     • Streptococcus agalactiae y E. coli K1
       • Causa más frecuente de meningitis en RN
     • S. aureus, enterobacterias y Pseudomonas
       • meningitis nosocomial (tras una neurocirugía)
         • Tx empírico debe cubrir S. aureus meticilin-resistente y Pseudomonas.
     • Estafilococos coagulasa negativos:
       • 1° causa de meningitis bacteriana asociada a derivaciones ventriculares externas y/o ventrículo-peritoneales/ventrículo-atriales.
   • Clínica
     • >90%
       • fiebre, cefalea y rigidez de nuca
     • >75%
       • alteración del nivel de conciencia
     • náuseas, vómitos y fotofobia.
     • PIC
       • elevada (>180 mmH2 O en más del 90%)
         • Bajo nivel de conciencia, papiledema, midriasis, parálisis del VI par, postura de descerebración y reflejo de Cushing (bradicardia, hipertensión y respiración irregular)
     • 50%
       • presentaran el rash de la meningococcemia
         • exantema maculopapular difuso
     • Evolucionar sepsis meningococica
       • shock séptico
       • coagulación intravascular diseminada (CID)
       • púrpura fulminante
     • Evolucion de meningitis por Listeria
       • Afectación del rombencéfalo (ataxia, nistagmo y afectación de pares craneales).
   • Pronostico
     • mortalidad 3-7%
       • H. influenzae, N. meningitidis y estreptococos de grupo B
     • mortalidad 15%
       • L. monocytogenes
     • mortalidad 20%
       • neumocócica
     • Secuela neurológica más frecuente en edad pediátrica
       • hipoacusia (11% niños)

3. Meningitis viricas

   • meningitis “asépticas”
     • Cursan con LCR claro, con pleocitosis (habitualmente entre 200-300/ uL) de predomino linfocitario y glucosa normal.
   • Etiologia
     • Enterovirus (Coxsackie, Echo) 90%
     • VHS-2
       • es complicacion de la primoinfección genital herpética ( 25% de las primoinfecciones en mujeres y 11% en hombres).
     • meningitis de Mollaret
       • meningitis linfocitaria recurrente benigna
     • otros
       • Virus varicela-zóster (VVZ)
         • 40% lesiones cutaneas
         • meningitis, encefalitis y ataxia cerebelosa aguda (+niños)
       • Virus de Epstein-Barr (VEB)
       • VIH
       • Parotiditis:
         • Rara desde la vacunación
         • 50% de los casos hay parotiditis asociada

4. Meningitis subagudas

   • evolucion de días a pocas semanas)
     • Pleocitosis de predominio linfocitario, y comunmente cursan con hipoglucorraquia.
       • A mayor evolución, + hiperproteinorraquia.
   • Etiologia
     • M. tuberculosis
       • afectacion
         • intracraneal
           • >90% meningoencefalitis
             • Meningitis subaguda/crónica con predominio linfocitario e hipoglucorraquia.
             • afectación de pares craneales
             • Afecta + niños, ancianos e inmunodeprimidos.
             • mortalidad 15-40% en pacientes correctamente tratados y del 100% en no tratados.
             • aprox 7% TBC extrapulmonar
         • espinal
     • Listeria monocytogenes.
     • Espiroquetas: Borrelia spp. y Treponema pallidum
     • Brucella spp; Cryptococcus spp: C. neoformans + VIH con CD4 <100; Nocardia y Rickettsias

5. Diagnóstico

   • Análisis de LCR - punción lumbar (PL)
     • Contraindicada en pacientes con hipertensión intracraneal
     • Examen macroscópico y medida de presión de apertura.
     • Recuento celular y bioquímica.
     • Estudios microbiológicos
       • hemocultivos
         • meningitis neumocócicas (75% es +), meningocócicas (45%), por Listeria (60%) y criptocócicas.
       • tinción de Gram
         • Alta para neumococo y H. influenzae y baja para Listeria
       • TBC
         • cultivo Sensibilidad en torno al 50-60%.
         • Ziehl-Nielsen tiene muy baja sensibilidad en LCR (<20%)
     • PCR
       • para meningitis víricas
   • TC craneal (o RM craneal)

6. Tratamiento

   • Meningitis bacteriana aguda
     • emergencia médica
     • Realizar PL y extraer hemocultivos
       • Iniciar tratamiento ATB empírico.
         • Cefalosporinas de 3°generación (ceftriaxona, cefotaxima) para neumococo y meningococo.
           • Añadir empíricamente vancomicina o linezolid (difunde mejor BHE)
         • Listeria
           • ampicilina asociar cotrimoxazol o gentamicina
       • O TC craneal
       • LCR
         • meningitis agudas virica
           • Aciclovir IV si hay dudas posible encefalitis
           • tx sintomatico
   • corticoides
     • reducen las secuelas neurológicas y la sordera
       • 5 min antes del ATB o simultáneamente, durante 2-4 días.

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