TRAUMATISMO DE TÓRAX, ABDOMEN Y EXTREMIDADES

En el tórax se encuentran órganos vitales, así como vasos muy importantes y de gran calibre; además, hay vísceras cuya lesión por un traumatismo torácico puede resultar letal, fundamentalmente si no se identifica de una forma precoz.
1. El traumatismo torácico es muy habitual en el paciente traumatizado y es el responsable de la muerte del 20-25 % de los pacientes traumáticos.
  1. Está presente en los accidentes de tráfico (de coche, de motocicleta y en los atropellos), en las caídas, en los precipitados y en las agresiones.
    1. . En estas últimas, se encuentra frecuentemente un traumatismo torácico no asociado a otro tipo de traumatismo.
2. Fisiología
  1. El traumatismo torácico es toda aquella lesión de origen traumático que afecta al tórax.
    1. Los órganos torácicos se encuentran protegidos por 12 pares de costillas que se disponen perimetralmente entre la columna vertebral, en la parte posterior, y el esternón, en la parte anterior del tórax. Entre la pared muscular y los órganos torácicos hay dos membranas, las pleuras.
      1. Una de ellas está en íntimo contacto con la pared muscular (pleura parietal) y otra en contacto íntimo con las vísceras (pleura visceral). Entre ellas hay un espacio virtual irrigado por el líquido pleural que provoca que una se deslice sobre la otra.
        La parte inferior del tórax protege los órganos abdominales superiores (el hígado, el estómago, el bazo, el páncreas y los riñones). Por esta razón, una lesión torácica puede ser también abdominal y viceversa. Estos órganos se separan de los torácicos por el músculo diafragma.
        El mecanismo lesional será diferente según sea el tipo de traumatismo. En los traumatismos cerrados, frecuentemente hay un mecanismo de cizallamiento o lesiones por aplastamiento. En el traumatismo penetrante, las lesiones dependen del recorrido que haga el objeto dentro del cuerpo y de los órganos que atraviese.
        Además, las lesiones intratorácicas pueden producir una inadecuada oxigenación y una hemorragia masiva incontrolada que conducen al paciente a un estado de hipoxia tisular (estado de shock) y a la muerte. Esta hipoxia tisular puede deberse a las siguientes causas:
        Un inadecuado aporte de oxígeno a los tejidos por una obstrucción de la vía aérea
        Una hipovolemia por sangrado interno incontrolado.
        Una alteración en la ventilación o perfusión por lesión del parénquima pulmonar.Un compromiso de la ventilación o la circulación por la presencia de un neumotórax a tensión.
        Un fallo de la bomba por lesión miocárdica grave o por un taponamiento cardíaco.
3. Lesiones torácicas potencialmente mortales
  1. Obstrucción de la vía aérea. La muerte por hipoxia secundaria a la obstrucción de la vía aérea es una de las principales causas de muerte prevenibles en el traumatismo. El manejo de la vía aérea en el paciente que ha sufrido un traumatismo es un gran reto.
    1. Tórax inestable. El tórax inestable o volet costal se produce cuando se fracturan dos o más costillas por dos o más puntos, lo que genera un segmento libre o flotante que causa un movimiento paradójico en la pared torácica durante la respiración del paciente. En la espiración, el segmento se abomba hacia fuera; en la inspiración, el segmento se mete hacia dentro.
      1. Taponamiento cardíaco. El taponamiento cardíaco consiste en la acumulación de sangre en el saco pericárdico (membrana no elástica que recubre el corazón). Cantidades pequeñas de sangre (75-100 mL) pueden hacer que aparezcan signos de taponamiento cardíaco. La sangre acumulada en el saco pericárdico dificultará el llenado de los ventrículos al comprimir desde fuera la pared ventricular. Esto provocará que disminuya de una forma importante el gasto cardíaco.
  2. Neumotórax abierto. El neumotórax abierto se produce al entrar y acumularse aire en el espacio pleural. El aire accede a este a través de una lesión existente en la pared torácica. La respiración normal se produce por una presión negativa que surge al contraerse el diafragma.
    1. Hemotórax masivo. Un hemotórax es la presencia de sangre en el espacio pleural. El hemotórax masivo supone una acumulación de más de 1500 mL de sangre en el espacio pleural. Cada hemitórax puede llegar a contener hasta 3000 mL de sangre. El mecanismo de producción más habitual del hemotórax es un traumatismo penetrante. La acumulación de sangre producirá un colapso en el pulmón.
      1. Neumotórax a tensión. El neumotórax a tensión se produce por la entrada de aire procedente del propio pulmón en el espacio pleural. Este aire se va acumulando y produce un aumento de la presión intratorácica. Incluso llega a desplazar el corazón y la tráquea al lado contrario, y ocasiona una dificultad del retorno venoso por compresión de la cava superior e inferior.
    2. Contusión miocárdica. El mecanismo lesional que produce la contusión miocárdica suele ser el traumatismo cerrado sobre la parte anterior del tórax (por ejemplo, por el impacto del tórax sobre el volante). Esta lesión puede llegar a ser mortal en función de la energía implicada en el traumatismo. Generalmente, se produce una contusión en la aurícula y ventrículo derechos.
      1. Rotura traumática de la aorta. Un alto porcentaje de personas con rotura traumática de la aorta (en torno al 80 %) fallecen en la propia escena, antes de la llegada de los servicios de emergencia o cuando estos llegan. En el resto de los casos, el desgarro queda contenido por los tejidos adyacentes y por la capa adventicia, lo que evita que el paciente muera exanguinado en los primeros minutos. En este caso, no se puede demorar el traslado a un centro útil. En el transcurso del traslado, se extremará el cuidado en la movilización y transporte del paciente.
        Lesión traqueal o del árbol bronquial. Esta lesión se puede presentar como una rotura parcial o completa de la vía aérea. El mecanismo de lesión puede ser un traumatismo penetrante o contuso.
      2. Desgarro diafragmático. El desgarro diafragmático se puede dar por un impacto intenso en el abdomen, secundario a un aumento brusco y súbito de la presión intrabdominal, ocasionado, por ejemplo, por una compresión con el cinturón de seguridad. Este desgarro causará una herniación de los órganos abdominales a la cavidad torácica. Suele darse más frecuentemente en el lado izquierdo (el derecho está protegido por el hígado). También puede presentarse por traumatismos penetrantes por debajo del quinto espacio intercostal.
        Contusión pulmonar. Constituye una lesión frecuente en los traumatismos torácicos de mediana y gran intensidad. Es la principal causa de mortalidad del traumatismo torácico. Después de un impacto moderado o grave en la región torácica, se puede producir una desestructuración de la arquitectura alveolar con hemorragia intersticial y colapso alveolar, lo que conlleva una alteración del intercambio gaseoso.
4. Actuación de un paciente con traumatismo torácico.
  1. Por la ubicación del aparato respiratorio y de parte del sistema circulatorio en el tórax, hay que estar pendientes de las alteraciones en la ventilación y de la situación hemodinámica del paciente. Al acercarse al usuario, hay que hacerse una idea del mecanismo lesional, a lo que contribuye la información que se puede obtener de los testigos. De esta manera, se podrán sospechar las lesiones que tenga el paciente.
    1. Se comenzará realizando una valoración inicial. Se prestará atención a las alteraciones en la ventilación (B) y circulación (C) del C-ABCDE. Se deben realizar las siguientes acciones:
      1. Control de la hemorragia catastrófica mediante vendaje compresivo con agente hemostático o sin él. Si la hemorragia se presenta en una extremidad y lo anterior no fuera suficiente, estaría indicado el uso del torniquete.
        Hay que asegurarse de que la vía aérea está y se mantiene permeable, siempre con control cervical: – Si hay restos de alimento o de sangre en ella, hay que limpiarla. – Si el paciente estuviera inconsciente, hay que mantenerla permeable con una cánula de Guedel. – Hay que colocar un collarín cervical y mantener la fijación manual de la cabeza hasta la inmovilización definitiva con el inmovilizador lateral.
        Valoración de la ventilación, atendiendo a la frecuencia respiratoria y a la saturación de oxígeno: – Se debe administrar oxígeno para mantener cifras de saturación de oxígeno por encima del 94 %. – En los pacientes que están bradipneicos, se ha de dar soporte ventilatorio con bolsa mascarilla para alcanzar las 10-12 respiraciones por minuto. – En los pacientes taquipneicos, se debe sospechar hipoventilación, cuya causa habría que averiguar.
        Para la valoración de la situación hemodinámica, se monitoriza al paciente: – Hay que asegurarse de que tiene una adecuada perfusión periférica, para lo que se valora el pulso radial. – Se valora el estado de perfusión tisular del paciente: se ve el aspecto de su piel, su color, su temperatura y el relleno capilar.
        Realización de una exploración neurológica detallada. Determinación de la Escala de Coma de Glasgow: valoración del tamaño y la reactividad pupilar, valoración de la movilidad y sensibilidad en las cuatro extremidades. Si es posible, se obtendrá una muestra para determinar la glucemia del paciente.
        En la exposición, se buscan lesiones que puedan comprometer la vida del paciente y que no se hayan visto antes. Es importante valorar también la espalda.

Media attachments

Ttae+Referencias (binary/octet-stream)

Next up

TRAUMATISMO DE TÓRAX, ABDOMEN Y EXTREMIDADES

Description

Resource summary

Media attachments

Similar

	Created by Yonathan Ortiz about 4 years ago