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Cefaleas

FELIPE VÁSQUEZ English

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Cefaleas

El dolor de cabeza es un sintoma muy común y de multiples etiologias, al menos 50. La IHS las clasifica en primarias y secundarias, mas un tercer grupo que incluye neuralgias craneanas y otras (que desde un punto de vista práctico se pueden considerar primarias).
Clasificación
- Primarias
  - El problema y el síntoma es la cefalea. Tenemos la Jaqueca/migraña y las tensionales haciendo la gran mayoria de estas, también estan las cluster y otras mas inhabituales (tusígena, del dormir, del ejercicio, del frio, etc)
- Secundarias
  - La cefalea es un síntoma secundario de un problema mayor. Pueden deberse a varias cosas:
    - Cefalea por TEC
    - Atribuida a trastorno vascular craneal o cervical (ej: aneurisma roto)
    - Atribuida a trastorno intracraneal no vascular (tumores)
    - Por consumo o abstinencia de sustancias (como consumo de vasodilatadores como nitroglicerina)
    - Por infección, por ej influenza, meningitis, COVID
- Del 3er Grupo
  - Incluyen neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial entre otras. En la práctica se consideran parte de las primarias
Enfrentamiento Inicial
- Lo primero: Identificar tipo de cefalea. Si es 2ria orientar a descartar causas y en las primarias hay que identificar y caracterizar los cuadros. En este punto la anamnesis es lo principal
  - Lo segundo: Elementos de Alerta
    - La idea es descartar que sea secundaria a un problema grave. Hay que tener umbral bajo para pedir neuroimagenes. Estas se piden ante...
      - Cefalea de inicio tardio
        Persona que normalmente no tenia cefaleas, inicia con cefaleas recurrentes despues de los 30 años
      - Instalación Ictal
        De inicio muy brusco y que llega a intensidad máxima en el 1er minuto
      - Cefalea Progresiva
        En cuanto a su intensidad o frecuencia, van aumentando. Por ejemplo, cuando una persona tiene cada vez más ataques de cefalea y/o estos son cada vez más intensos.
      - Cefalea Refractaria
        No responde a analgésicos
      - Cambio de Caracter
      - Antecedente de Cáncer, SIDA o inmunosupresión
        Sospechando cefalea secundaria a metastasis, infecciones, abscesos, etc.
      - Con sintomas asociados como dificultades de memoria, crisis epilépticas, hemiparesia, hemianopsia, etc
Caracterización de la Cefalea
- Forma de instalación, intensidad, duración, ritmo diurno
- Carácter: pulsatil, opresivo, lacerante, etc.
- Periodicidad y frecuencia a lo largo del tiempo
- Localización e Irradiación
  - Las cefaleas tensionales son tipicamente en cintillo o fronto occipitales. Las secundarias a sinusitis se guian por los senos paranasales. Las Jaquecas son clasicamente hemicraneas, pero pueden ser bilaterales. La cefalea cluster tipicamente es periocular.
- Antecedentes de dolores similares
- Factores precipitantes: Importante en px jaquecosos, ellos saben las cosas que les gatillan jaquecas
- Factores Agravantes, como ejercicio, tos, talsalva, inclinarse, etc
  - En jaqueca se sabe que si tosen o ejercitan se agrava más
- Factores atenuantes (dormir, analgesia, posición, etc).
  - Jaqueca alivia al dormir, cefaleas por hipotensión el estar acostado atenua
- Fotofobia, sonofobia, nauseas: Orientan a Jaqueca o Cefalea Secundaria
- Sintomas asociados, sistémicos o neurológicos
Examen Físico
- Siempre orientado a diferenciar primaria de secundaria
- Examen Sistémico
  - Es importante buscar fiebre, signos de infección o inflamación
- Examen Neurológico
  - Suele ser normal en cefaleas primarias. Si está alterado orienta a causa secundaria. Es importante notar alteraciones de conciencia y neurocognitivas, alteraciones de pares craneanos, paresias, hipoestesias, signos meningeos (importante), edema de la papila óptica (hipertensión intracraneana)
    - Una excepcion en la cefaleas primarias es cuando se presentan con Sd de Claude-Bernard-Horner (principalmente cluster y algo jaqueca). Este es causado por la lesión de nervios simpaticos de la cara, caracterizado por miosis, ptosis palpebral, anhidrosis o sequedad facial, enoftalmos aparente por la ptosis. Puede tener inyección conjuntival (ojo rojo)
    - En suma, es de alerta cualquier alteración del examen neurológico
Laboratorio e Imágenes
- Poner atención a evidencias de cuadro sistémico en hemograma, VHS o perfil bioquímico que nos hablen de insuficiencias orgánicas.
- Neuroimagenes (TAC, RM, Angiografia)
  - Indicadas cuando hay elementos de alerta o sospecha de cuadros específicos. Debemos considerarlas y tener un bajo umbral para pedirlas si estan disponibles.
- Examen de LCR
  - Tipicamente normal en cefaleas primarias
  - Útil para diagnóstico de meningitis infecciosas o química, y para “pseudotumor cerebri” (hipertensión intracraneana idiopática o benigna). En este último, si bien el LCR es normal, al puncionar se notará goteo rapido por presión de liquido elevada, esto no amenaza la vida inmediatamente, pero si no se trata puede afectar la visión.
Algunas Cefaleas Primarias
- Jaqueca
  - Se presenta clasicamente hemicranea o bilateral, puede ser con o sin aura. Sus examenes tipicamente saldran normales.
    - Se le conocia como cefalea vascular, no confundir con cefaleas secundarias a lesiones vasculares
  - Presentación y Síntomas
    - Aura
      - Disfunción focal transitoria de corteza o tronco.
        Es más frecuente de tipo visual con fotopsias o escotoma centelleante o hemianopsias transitorias
        Tipicamente son de desarrollo gradual (5 min en promedio). Duran menos de una hora y generalmente preceden al dolor (aunque puede seguir o ser simultaneo a este).
        El tiempo es muy importante, puesto que da la diferencia entre aura y crisis isquemica transitoria de tipo sensitivo. Un dolor isquémico se manifiesta con deficit subito, de rapida instalación cuyo maximo llega en menos de un minuto.
        Puede manifestarse como parestesias de desarrollo gradual
    - Dolor
      - Típicamente unilateral (aunque muchas veces es bilateral), temporal-parietal o frontal, pulsátil (también puede ser opresivo), moderado/intenso, dura varias horas a días, empeora con actividad física habitual (como caminar, por ejemplo, si el ataque es severo, cada paso retumba en la cabeza), se alivia al dormir, gatillada por alimentos, olores, OH, período premenstrual (si son solo perimenstruales, se les llama catameniales), ACO en algunas personas. Se acompaña frecuentemente de náuseas, fonofobia (molestia a los ruidos), fotofobia y trastornos del ánimo (irascible).
        Es frecuente la historia familiar dado su fuerte componente hereditario
    - Pródromo y Postdromo
      - A veces hay pródromos, es decir, el día que el paciente va a tener jaqueca se siente medio “abombado”, somnoliento o bosteza mucho. Luego, clásicamente viene el aura y más tarde el dolor, aunque igualmente puede ser simultánea.
      - Postdromo se refiere a que después del ataque de migraña el paciente se puede sentir agotado, confundido y sin fuerzas hasta por un día.
    - Dolor de instalación gradual, con un dolor que llega habitualmente al máximo en un par de horas, puede durar horas o días y es más frecuente en mujeres que en hombres.
  - Terapia
    - Considera 2 pilares de manejo
      - Del Ataque
        Que deje de doler el episodio. Esto es el tratamiento "abortivo" del ataque. Debe ser precoz para mas efectividad, puede darse paracetamol, AINEs, ergotaminicos o triptanes.
        Evitar abuso de fármacos. Las personas con muchos dolores de cabeza tenderan a tomar muchas dosis del mismo analgesico, lo que puede llevar a dependencia farmacologica, perpetuando el dolor, pero ahora por abstinencia del farmaco
        Es importante mencionar que los ergotamínicos funcionan muy bien, por lo mismo se usan excesivamente y tienen reputación de abuso. Dar dosis mensual no mayor a 10 (ojala menor de 5) y no mayor a 2 por semana.
        Por su lado los triptanes son agonistas de receptores de serotonina 1B y 1D, calmando el dolor vasocontrayendo las arterias intracraneales
      - Profilaxis
        El objetivo es que los ataques sean cada vez menos frecuentes y de menor intensidad. Tiene sentido aplicarlos en pacientes con varios ataques al mes (> o igual a 3) o que sean de gran intensidad.
        Se dan farmacos diarios, sea con o sin cefalea, tipicamente antagonistas de calcio, BB, amitriptilina, acido valproico, topiramato, etc.
- Cefalea Tensional
  - Cefaleas Mixtas
    - Intermedio entre jaqueca y tensional, no son raras. Se tratan con Amitriptilina, que sirve para profilaxis de ambas
  - Presentación
    - Dolor más bien continuo o de varias horas de duración, a diferencia de ataques jaquecosos. Puede ser un dolor muy frecuente, de todos los días (crónico) o episódico. De ser este último el caso, no tiene una instalación tan “recortada” como las jaquecas.
    - Leve a moderado en intensidad, por lo que puede impactar en la calidad de vida de las personas. Es raro que sea severo.
    - Tipicamente en cintillo bilateral: Frontal, occipital o biparietal. De caracter opresivo
    - Carácter vespertino: Tiende a empeorar hacia la tarde
    - No se agrava con actividad física habitual, a diferencia de jaquecas. Tampoco tiene nauseas, fotofobia ni aura. A veces la musculatura cervico-occipital puede ser sensible a la palpación
  - Terapia
    - Manejo del estrés, técnicas de relajación, fomentar el ejercicio físico, paracetamol, AINES, paracetamol, relajantes musculares y amitriptilina.
- Cefalea Cluster (En Racimo)
  - Presentación
    - Es más frecuente en hombres que en mujeres.
    - Dolor muy intenso, es una cefalea muy violenta que generalmente es peor que jaquecas, con un dolor máximo que se da a los 20 minutos.
      - No muy largo (15 min a 3 hrs) afortunadamente, pero se hace eterno.
    - Frecuente (día por medio a 8 veces al día), unilateral, periorbitario.
    - Habitualmente se repite al mismo lado en cada cluster, por ejemplo, si es periocular derecho, todos los ataques serán ahí. En cambio, la jaqueca suele alternar lados.
    - Con inquietud psicomotora. El paciente no es capaz de quedarse tranquilo mientras está con un ataque, moviéndose de un lado a otro desesperado por el dolor, a diferencia de los pacientes jaquecosos que buscan un lugar tranquilo sin ruido y que nadie los moleste.
    - Sintomas Autonomicos Prominentes
      - Epífora, inyección conjuntival, congestión nasal, rinorrea, sudoración facial, signo de Claude - Bernard - Horner (miosis, ptosis palpebral, anhidrosis o sequedad facial, aspecto hundido del ojo).
    - Frecuentemente es nocturna a horario regular que ocasiona interrupción del sueño. Es como tener un despertador a las 2 - 3 AM que te despierta con un intenso dolor.
    - Muy regular, casi siempre a la misma hora: periodicidad típica en racimos (brotes) de varias semanas con intervalos libres entre medio→ varias semanas con ataques casi a diario o a diario, luego pueden pasar varios meses en los que el paciente esté libre de ataques
    - La instalación es más violenta que en las jaquecas, las cuales llegan a su máximo en alrededor de una hora. En cambio, el cluster llega a su máximo en los primeros 20 mintuos.
  - Terapia
    - Del Ataque
      - Se requieren terapias de acción rápida→ Oxígeno al 100% (una de las mejores opciones) y triptanes subcutáneos. Lamentablemente, estos últimos son difíciles de obtener en Chile, por ende, la principal arma es el oxígeno.
    - Profiláctica
      - Se realiza con la finalidad de acortar el cluster (en vez de durar un mes, lo hará solo unos días) o bien, que no tengan más clusters en el año.
        Corticoides: Lograr al menos 2 semanas sin dolor→ acortar cluster.
        Ergotamínicos: Lograr al menos 2 semanas sin dolor para acortar clusters. Excepcionalmente se pueden usar a diario, en la noche antes de dormir (para no despertar por ataques de cluster), en forma limitada, NO más allá de 3-4 semanas para no caer en cefalea por abuso de ergotamínicos.
        Antagonistas Ca (flunarizina, verapamilo), ácido valproico, litio, indometacina. Estos fármacos se utilizan para evitar más clusters a lo largo del año.
        NO sirven betabloqueadores ni amitriptilina.