Puerperio patológico

Puerperio patológico

1. Fiebre puerperal

   • Temperatura de 38°C o superior después del parto, con causas infecciosas y no infecciosas
     • Infección uterina posparto o sepsis puerperal
       • Definición
         • Infección del tracto genital que ocurre en el periodo transcurrido entre la ruptura de membranas o el nacimiento y los 42 días posparto
       • Comprende uno o más de
         • Dolor pélvico, flujo vaginal anormal, flujo fétido transvaginal, retardo en la involución uterina, fiebre
       • Factores de riesgo
         • Generales: Anemia, desnutrición, obesidad, enfermedades crónicas, pobreza, condiciones sanitarias deficientes
         • Específicos: Mal control prenatal, aborto inducido, IVU, cervicovaginitis, procedimientos invasivos de cavidad uterina, rotura prematura de membranas de más de 6 horas, trabajo de parto prolongado, más de 5 exploraciones vaginales, corioamnioitis, parto instrumentado, hemorragia obstétrica, técnicas quirúrgicas inadecuadas
       • Etiología
         • Estreptococos de los grupos A, B y D, enterococos, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Gardnerella vaginallis, peptoesreptococos y peptococos.
       • Clínica
         • La fiebre es lo más importante, suele ser de 38-39°C. Escalofríos, puede haber dolor abdominal y sensibilidad parametrial en palpación abdominal y examen vaginal bimanual
       • Estudios diagnósticos
         • Dependen de la afectación en la paciente: Biometría hemática, función renal y hepática, pruebas de coagulación, EGO, electrolitos séricos, cultivos y Gram de secreciones, pudiendo necesitarse ECG, estudios radiográficos, TC, RM, entre otros
       • Tratamiento
         • Clindamicina y gentamicina. Otro régimen es ampicilina y gentamicina. Como otras opciones se tienen aztreonam, penicilinas de amplio espectro, cefalosporinas, vancomicina, metronidazol y carbapenem, dependiendo de las características del agente, la patología y la paciente
     • Infección de la incisión abdominal
       • Factores de riesgo
         • Obesidad, diabetes, corticosteroides, anemia, hipertensión, hemostasia inadecuada y hematoma
       • Clínica
         • Abscesos incisionales, herida eritematosa, drena pus, fiebre
       • Etiología
         • Microorganismos aislados en la cesárea, pueden ser nosocomiales
       • Tratamiento
         • Antimicrobianos, drenaje quirúrgico, desbridamiento de tejido desvitalizado
     • Abscesos anexiales y peritonitis
       • Absceso ovárico
         • Raro, causado por una invasión bacteriana a través de la cápsula ovárica. Suele ser unilateral y se presenta de 1-2 semanas después del parto, la rotura es común y puede dar peritonitis
       • Peritonitis
         • Poco frecuente, casi siempre precedida por metritis (más si hubieron complicaciones) o rotura de abscesos. La rigidez abdominal no siempre está presente. Dolor intenso, íleo paralítico, distensión intestinal. Tratamiento antimicrobiano, quirúrgico si hubo necrosis incisional uterina o perforación intestinal
       • Flemón parametrial
         • Se produce un área de induración (flemón) en medio de las hojas del ligamento ancho, precedida por una metritis con celulitis parametrial intensiva. Unilaterales, con tendencia a extenderse lateralmente. Tratamiento antimicrobiano de amplio espectro, si supura drenaje quirúrgico. A veces requiere diagnóstico con TC o RM
     • Tromboflebitis pélvica séptica
       • Surge como una extensión a lo largo de vías venosas, puede causar trombosis, linfangitis común. Puede involucrar venas ováricas, vena cava inferior y vena renal
       • Clínica
         • Fiebre, dolor en uno o ambos cuadrantes inferiores, es común la paciente asintomática con escalofríos
       • El tratamiento antimicrobiano da mejoría clínica, algunas veces no quita la fiebre. Anticoagulación
       • DIagnóstico
         • Se confirma con TC o RM
     • Infecciones perineales
       • Dehiscencia de la episiotomía asociada con infección
         • Si se interrumpe el esfínter anal es mayor la tasa de infección. Raro el shock séptico
       • Clínica
         • Dolor local, disuria con o sin retención urinaria, secreción purulenta, fiebre, vulva edematosa, ulcerada y cubierta de exudado
       • Tratamiento
         • Drenaje, desbridación de las heridas, terapia antimicrobiana de amplio espectro
     • Síndrome del choque séptico
       • Enfermedad febril aguda con trastorno multisistémico grave
       • Etiología
         • Staphylococcus aureus con la toxina 1 del síndrome del shock tóxico. Estreptococo beta hemolítico del grupo A, Clostridium sordelli
       • Clínica
         • Fiebre, cefalea, confusión mental, erupción eritematosa difusa con descamación, edema subcutáneo, náuseas, vómitos, diarrea acuosa, hemoconcentración. Hay una forma rápida con insuficiencia renal, insuficiencia hepática, coagulación intravascular diseminada y colapso circulatorio
       • Tratamiento
         • Terapia de apoyo y antimicrobiana que incluya estafilococos y estreptococos. Desbridamiento de heridas, puede requerirse histerectomía
   • Etiología: Infección pélvica, congestión mamaria, infecciones urinarias, laceraciones perineales o incisiones abdominales, complicaciones respiratoritas después de una cesárea

2. Afección mamaria

   • Congestión mamaria
     • Más común en mujeres que no amamantan. En caso de dolor y febrícula usar sujetador que ajuste bien, compresas frías y calientes, analgésicos. No estimular el pezón y no sacar la leche de manera constante
       • Estimular la glándula mamaria con la yema de arriba hacia abajo para favorecer la bajada de leche. También se puede reclinar la paciente de pie y sacudir las mamas de derecha a izquierda para favorecer el estímulo de reflejo de bajada
   • Mastitis
     • Infección parenquimatosa de la glándula mamaria
     • Síntomas
       • Escalofríos, fiebre, taquicardia, dolor intenso y seno (o ambos) eritematoso y duro
     • Factores de riesgo
       • Dificultades en la lactancia, pezones agrietados, tratamiento antibiótico
     • Etiología
       • Stahpylococcus aureus, estreptococos grupo A o B, Haemophilus beta y Escherichia coli
     • Tratamiento
       • Continuar con la lactancia pero usando un tiraleche. Antibiótico empírico dicloxacilina o eritromicina. Con microorganismos resistente se usan vancomicina, clindamicina o trimetoprim con sulfametoxazol. Lo ideal es realizar un cultivo de la leche
         • La misma leche sirve para lubricar el pezón, se puede usar crema con antibiótico pero se debe lavar con jabón neutro antes de seguir con la lactancia
   • Absceso mamario
     • Complicación de la mastitis. Los síntomas continúan (principalmente la fiebre). Se presenta absceso fluctuante. Requiere drenaje quirúrgico o aspiración con aguja
       • Se requiere de antibioticoterapia; Cefalosporinas de tercera generación o doxiciclina. Lactancia contraindicada

3. Depresión posparto

   • Pérdida de interés, anhedonia, bajo estado de ánimo, con síntomas emocionales, cognitivos y de conducta asociados
   • Factores de riesgo
     • Ansiedad, depresión, antecedentes de trastornos del estado de ánimo. La ansiedad y el insomnio son comunes en el puerperio, pero a veces hace falta interrogarlos más
   • Evaluación
     • Escala de depresión post-parto de Edimburgo. 10 o más puntos son requeridos, una puntuación diferente a 0 en la pregunta 10 requiere atención inmediata (es sobre si la paciente ha tenido ideas de hacerse daño)
   • Tratamiento
     • Estilo de vida saludable, tratamiento psicológico. Inhibidores selectivos de la recaptación de sertralina (paroxetina y sertralina) o antidepresivos tricíclicos si hay depresión moderada a severa

4. Hemorragia posparto

   • Pérdida sanguínea de más de 500 ml posterior a un parto vaginal o más de 1000 ml posterior a una cesárea
     • También si el hematocrito disminuye 10 %. Grave con pérdida de la volemia del 25%, caída del hematocrito más de 10 puntos, cambios hemodinámicos o pérdida mayor de 150 ml/min
     • Atonía uterina e hipotonía
       • Causa principal de hemorragia posparto
       • Definición
         • Incapacidad del útero para contraerse lo suficiente después del parto y para detener el sangrado de los vasos en el sitio de implantación de la placenta
           • La hipotonía uterina es reversible con maniobras, la atonía uterina no
       • Factores de riesgo
         • Sobredistensión uterina, trabajo de parto prolongado, corioamniotis, preeclampsia, antecedente de atonía uterina, fármacos relajantes del músculo uterino, primera y alta parida, inducción o conducción del parto con prostaglandinas u oxitocina
       • Clínica
         • Sangrado transvaginal abundante, rojo rutilante y constante. Útero flácido, con poca o nula respuesta a la estimulación manual, cuello uterino abierto
       • Tratamiento
         • Reposición de volumen con hemoderivados, coloides o cristaloides
           • Agentes uterotónicos: Oxitocina 5 unidades en bolo, no más de 20 unidades, ergometrina (si no hubo respuesta con compresión uterina, oxitocina y revisión uterina, pero no se usa con hipertensión), carbetocina, misoprostol, ácido tranexámico o ámpulas de gluconato de calcio
             • Compresión uterina bimanual o con un balón de compresión (Bakri, BT-cath o Foley). Pinzamiento de Zea
               • Quirúrgico: Suturas de compresión uterina (B-Lynch o cuadradas múltiples), ligadura arterial secuencial (ramas ascendentes o descendentes de las arterias uterinas, uteroovárica o ilíaca interna), embolización arterial selectiva e histerectomía
         • Revisar el canal de parto en busca de desgarros y revisar el tono uterino, debe estar en la cicatriz umbilical, duro
           • También se debe revisar la cavidad uterina con una mano engasada, viendo si no hay restos ovulares (membranas y cotiledones).
         • Fármacos + Maniobras de compresión (compresión bimanual) + Revisión uterina
     • Ruptura uterina
       • Abertura manifiesta entre la cavidad uterina y la cavidad abdominal. Se denomina dehiscencia cuando hay una "ventana" cubierta por el peritoneo visceral
       • Clasificación
         • Primaria: Útero intacto o sin cicatrices previas
         • Secundaria: Asociada con incisión, lesión o anomalía preexistente del miometrio
       • Factores de riesgo
         • Antecedentes de cicatrices uterinas, malformaciones uterinas, uso iatrogénico de oxitócicos, trabajo de parto prolongado, maniobra de Kristeller, adenomiosis, antecedente de infecciones uterinas, taquisistolia o polisistolia, embarazo a término con condiciones cervicales no adecuadas y uso de misoprostol, cesárea previa
       • Clínica
         • Dolor súbito a nivel suprapúbico, hipotensión, taquicardia, pérdida de la presentación, alteraciones de la FC fetal
           • Los desgarros más frecuentes son en el segmento inferior, si se afectan las arterias uterinas la pérdida sanguínea es más grave
       • Tratamiento
         • La única posibilidad de supervivencia para el feto es el parto inmediato, la mayoría mueren o terminan con daño neurológico. Reparación quirúrgica del útero, histerectomía subtotal (hasta el cérvix, pero si se desgarró debe ser total), manejo de la pérdida sanguínea
   • 4 T's: Tono (Hipotonía y atonía uterina, es la más frecuente), Trauma (dehiscencia, ruptura uterina), Tejido (retención de restos ovulares, membranas y placenta) y Trombina (coagulopatías)