PIE DIABÉTICO

PIE DIABÉTICO

La diabetes mellitus es una enfermedad caracterizada por la hiperglucemia resultante de la alteración en la liberación y/o efecto de la insulina.
1. El pie diabético se define como un estado patológico susceptible de conducir a la descompensación tisular en el pie y la pierna que desembocará en morbilidad, infección y posible amputación.
  1. Con frecuencia se presenta como una manifestación sindrómica (espejo del ojo, corazón y riñones del diabético).
Etiopatogenia
1. Podemos definir tres factores principales implicados en la aparición de lesiones a nivel de los pies en los pacientes diabéticos, estando interrelacionados entre ellos, éstos son: isquemia, neuropatía e infección:
  1. Isquemia:
    1. La isquemia es consecuencia de una macroangiopatía de vasos de mediano y gran calibre, diferenciándose de los pacientes no diabéticos en su distribución bilateral, difusa y de predominio distal.
  2. Neuropatía
    1. Podemos diferenciar dos tipos de neuropatía que van a actuar en el diabético: por una parte la neuropatía periférica y por otra la autonómica.
      1. Neuropatía periférica: Está presente en alrededor del 80% de los pacientes diabéticos con lesiones en pies. Va a afectar la sensibilidad táctil, vibratoria y propioceptiva, así como la termoalgésica. Se produce además una atrofia de los músculos del pie, dando lugar a deformidades como dedos en martillo.
        Neuropatía autonómica Es responsable del aspecto de buena perfusión que enmascara la realidad de isquemia tisular presente. La piel está seca e hiperqueratósica, fisurándose con facilidad a causa de la hiposudoración existente.
  3. Infección No existen datos concluyentes sobre la predisposición de los diabéticos a las infecciones y los mecanismos implicados en ellas. A pesar de esto, la mayoría de los clínicos admiten una mayor incidencia de problemas infecciosos en estos pacientes.
Factores de riesgo para ulceración:
1. No todos los diabéticos van a presentar patología del pie, ésta es más probable en individuos con ciertos factores como son:
  1. a) Diabetes de más de 10 años de evolución. b) Historia previa de úlceras y/o amputación. c) Deformidades de pies / problemas ortopédicos. d) Afectación ocular y/o renal. e) Edad avanzada, aislamiento, bajo nivel socio-económico. f) Alcohol, tabaco, sobrepeso.
2. Úlcera diabética:
  1. Bajo el término de pie diabético se engloban afecciones cuyo denominador común es la ulceración. Debido al roce repetitivo sobre la misma zona de un pie insensible, aparece una formación hiperqueratósica, que evoluciona a necrosis por presión y finalmente a úlcera.
    1. La ulceración suele ocurrir en el sitio de máxima presión y de máxima formación de callo, generalmente en la cabeza de los metatarsianos.
Clasificación
1. A la hora de aproximarnos a una lesión en un pie diabético, debemos valorar tanto la isquemia como la neuropatía. Lo habitual es que predomine uno de los dos factores, siendo la alteración neurológica lo principal en el pie del diabético.
  1. Clínicamente podemos diferenciar las úlceras neuropáticas de las isquémicas:
    1. Isquémicas: corresponden a gente de más edad (media 70-80 años), suelen estar localizadas en los dedos de los pies, con la extremidad fría, pulsos ausentes o disminuidos, y son intensamente dolorosas.
    2. Neuropáticas: aparecen con deformidades articulares, en personas más jóvenes (50-60 años de media), generalmente en la planta del pie y el primer dedo, con alteraciones en la sensibilidad, y son típicamente indoloras.
  2. Hay varias clasificaciones empleadas para establecer la gravedad de las lesiones que afectan a estos individuos. La más empleada es la propuesta por Wagner, pero existen otras, como la basada en la profundidad y la isquemia, propuesta por Brodsky.
    1. Estadios de Wagner:
      1. Grado 0: por definición no existen lesiones abiertas, sino que representa el llamado pie de riesgo. Se caracteriza por la existencia de callos, fisuras, úlceras curadas, y deformidades óseas que pueden conducir a la formación de nuevas úlceras.
      2. Grado 1: existen úlceras superficiales, aunque con pérdida de piel en todo su grosor. Generalmente no está presente la infección.
      3. Grado 2: se caracteriza por la presencia de ulceraciones profundas, que generalmente penetran la grasa subcutánea, hasta tendones y ligamentos. Suele existir infección, pero sin afectar al hueso.
      4. Grado 3: existe ulceración profunda con infección importante, con celulitis, formando abscesos y con asociación frecuente de osteomielitis
      5. Grado 4: se produce gangrena de parte del pie: dedos, talón, antepie.
      6. Grado 5: gangrena extensa, afectando a todo el pie.
Diagnóstico:
1. En el examen neurológico, vamos a valorar cinco variables en las extremidades de nuestros pacientes diabéticos:
  1. Presión: utilizamos el monofilamento de Nylon de Semmes-Weinstein 5.07, presionándolo sobre la piel hasta que se dobla. Existe una neuropatía significativa si se dobla antes de que el paciente lo perciba. Este es el test con mayor reproducibilidad, lo que lo sitúa como el más recomendable para la práctica clínica diaria.
  2. Vibración: usando un diapasón de 128 ciclos sobre una prominencia ósea. En ausencia de neuropatía, el tiempo de vibración percibida por el examinador no sobrepasará más de 10 segundos la percibida por el paciente.
  3. Tacto: con un palillo con un extremo romo, el paciente debe diferenciar el tacto de ambos extremos en la planta del pie.
  4. Reflejos: pueden estar abolidos en la neuropatía, especialmente el aquíleo.
  5. Propiocepción: el facultativo moverá el primer dedo del pie sosteniéndolo lateralmente. El paciente debe ser capaz de discernir la posición (arriba o abajo).
Manejo y tratamiento del pie diabético
1. A la hora de aproximarnos a lo que llamamos un “pie diabético”, la actitud inicial es ver el estado en el que se encuentra, para a continuación decidir la actitud según la categoría. El éxito radicará en tres actuaciones: detectar precozmente el pie de riesgo, educación sanitaria y asistencia rápida de cualquier lesión.
  1. Úlceras isquémicas:
    1. Una vez diagnosticada la etiología isquémica de la lesión, será necesario valorar si está indicada la realización de técnicas de revascularización, que corresponde a los cirujanos vasculares. Es en este caso cuando se realizará la arteriografía.
      1. La reconstrucción arterial (cuando es posible) es un paso muy importante para la curación de las úlceras de etiología isquémica, o aquellas con varias causas en las cuales la isquemia tiene un rol relevante. En estas lesiones no está indicado realizar incisión y drenaje. Desbridaremos únicamente el tejido necrótico, dejando el viable. También son útiles los apósitos secos.
  2. Úlceras neuropáticas:
    1. El cuidado de estas lesiones consta de varias actuaciones, destacando el desbridamiento, el drenaje, el alivio de la presión, los apósitos, etc.
      1. Alivio de la presión: es necesario evitar el apoyo sobre la úlcera. En casos extremos puede llegar a ser necesario el reposo en cama, o sin llegar a eso, sería adecuado el uso de muletas o silla de ruedas para evitar todo contacto.
        Irrigación: para limpiar la úlcera, eliminar restos y producir un medio húmedo natural. Para ello podemos utilizar suero salino. Hay que tener en cuenta que agentes como la povidona yodada y sustancias astringentes pueden ser citotóxicos para el tejido de granulación, dificultando la curación
      2. Desbridamiento: consiste en conseguir un tejido de granulación limpio. Hay que eliminar el borde queratósico que interfiere la reepitelización, y que se produce cada 48 horas. Se debe levantar y cortar con tijera o bisturí, pero evitando que se produzca una hemorragia extensa, indicadora de que ha sido excesivo.
    2. Drenajes: su uso facilita la oxigenación y previene la maceración entre las superficies en granulación. Se deben insertar el drenaje sin comprimir, en cada seno o borde excavado.
      1. Apósitos hidrocoloides: su uso se ha extendido para el tratamiento de úlceras de múltiples etiologías. Protegen de la contaminación y mantienen un medio húmedo que favorece la concentración de factores de crecimiento. No curan propiamente, pero facilitan los procesos reparativos. No pueden usarse si hay isquemia o infección.
  3. Infección:
    1. El manejo de las infecciones del pie diabético y la elección del tratamiento antimicrobiano están influidos por varios factores. Algunos de éstos se refieren a la propia infección: severidad, tratamientos previos, o existencia de osteomielitis concomitante.
      1. Infección limitada en extensión, no tratada previamente, sin osteomielitis: los gérmenes más frecuentes son cocos aerobios Gram +: S. Aureus y Enterococos. Los fármacos de elección son Clindamicina, o Cefalosporinas de 1ª generación, o Amoxicilina-Clavulánico.
      2. Infección crónica, o recurrente: suele ser de etiología polimicrobiana, incluyendo aerobios Gram +, aerobios Gram –, y anaerobios.
        - No compromete el miembro o la vida del paciente: Ampicilina-Sulbactam, o Piperacilina-Tazobactam, o Ticarcilina-Clavulánico, o asociar Clindamicina + Ceftriaxona, Clindamicina + Fuoroquinolonas.
        - Compromete la supervivencia o el miembro afectado: asociar Vancomicina + Imipenem, o Vancomicina + Meropenem.

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