MENINGITIS BACTERIANA Y TUBERCULOSA

MENINGITIS BACTERIANA Y TUBERCULOSA

1. MENINGITIS

   • enfermedad inflamatoria de las leptomeninges, tejidos que rodean el cerebro y la médula espinal
     • Habra numero anormal de GB en LCR

2. Infeccion de aracnoides, y el LCR -> en espacio subaracnoideo y en ventriculos cerebrales

   • Sospecha clinica -> inicio brusco de fiebre, cefalea y meningismo
     • Es una inflamacion grave -> en peligro la vida
   • puede afectar la corteza cerebral y la médula espinal

3. EPIDEMIOLOGIA

   • Menos comun -> vacuna contra Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides, yHaemophilus influenzae
   • Incidencia máxima en niños pequeños y ancianos
     • Puede ser letal
       • A menos si pasa ATB por barrera hematoencefalica
   • MENINGITIS ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
     • INCIDENCIA: > en adultos
     • Vacuna contra influenza tipo b, contra neumococo, antineumococica -> - frecuencia
     • Ocurre en el 4% de las infecciones neumococicas invasivas
     • Ocurre en el 48% de la sinfecciones invasivas por Neisseria meningitidis
     • 30% por listeriosis invasiva, 10% por infeccion invasiva por H. influenzae y 4% por infeccion invasiva por estreptococo del grupo B
     • ETIOLOGIA
       • S. pneumoniae
         • vacuna antineumocócica 13-valente (PCV13)
         • + comun (25-41%)
       • N. meningitidis
         • vacunación meningocócica
       • Haemophilus . influenzae tipo b
         • vacunación generalizada de los lactantes.
     • Mortalidad significativa pero ha disminuido
   • MENINGITIS ASOCIADA A ATENCION MEDICA (INTRAHOSPITALARIA)
     • Pac con enfermedades crónicas/ que han sufrido traumas/ sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos
       • CLINICA: Durante hospitalizacion o despues del alta
         • SE MANIFIESTA COMO:
           • COMPLICACION DE:
             • complicación de craneotomía
             • traumatismo craneoencefálico reciente
             • fuga de LCR
             • catéteres intracraneales infectados
               • cateteres ventriculares o lumbares
             • Por diseminación desde el sitio de una infección distante (otitis media, sinusitis, neumonia)
             • pacientes con compromiso del sistema inmunológico, como por cáncer, trasplante, o quimioterapia.
             • Puncion lumbar (raro)
     • ETIOLOGIA: escherichia coli y klebsiella (> despues de procedimientos neuroquirurgicos)
       • S. pneumoniae -> despues de fractura de base de craneo o atnecion quirurgica otorrinologica
     • mal pronostico >
       • meningitis gramnegativa
         • más enfermos que aquellos con infecciones grampositivas
         • Glucosa en LCR mas bajo
         • Lactato en LCR mas alto
         • mas baja = escala de coma de Glasgow
         • > -> ventilación mecánica
     • PREVENCION
       • terapia antimicrobiana profiláctica perioperatoria
         • PROTOCOLO para inserción de derivaciones y drenajes de LCR,

4. FACTORES DE RIESGO

   • defectos anatómicos de la médula espinal, cerebro o oído interno
   • defectos adquiridos debidos a fracturas o cirugías de la base del cráneo
   • infecciones parameníngeas o inmunodeficiencia
   • Asplenia, deficiencia del complemento
   • exceso de glucocorticoides
   • DM
   • Alcoholismo
   • hipogammaglobulinemia e infección por VIH
   • FACTORES PREDISPONENTES
     • Infección reciente (especialmente infección respiratoria o de oído)
     • Exposición reciente a alguien con meningitis
     • Usar drogas inyectables
     • Trauma craneoencefalico reciente
     • Otorrea o rinorrea
     • Viajes recientes

5. EL ORGANISMO RESPONSABLE DE LA MENINGITIS BACTERIANA -> depende de la ruta de adquisicion y factores subyacentes del huesped

   • 3 mecanismos para desarrollar meningitis
     • COLONIZACION DE LA NASOFARINGE
       • Va a torrente sanguíneo -> luego a SNC
     • FUENTE LOCALIZADA DE INFECCION (endocarditis infecciosa) -> BACTEREMIA -> invasion del SNC
     • Entrada directa de microorganismos en el SNC a partir de una infección contigua
       • En senos nasales, mastoides, traumatismo, neurocirugia, fuga de LCR, dispositivos medicos

6. CLINICA

   • TRIADA CLASICA = fiebre + rigidez de nuca + cambio del estado mental (INICIO SUBITO)
     • + frec: edad >60a
     • TAMBIEN
       • dolor de cabeza intenso
       • fiebre > 38 ° C
       • rigidez en el cuello
       • Glasgow <14
       • náuseas
       • SINO HAY LA CLINICA -> EXCLUYE MENINGITIS
   • < COMUN
     • convulsiones
     • afasia o hemi o monoparesia
     • coma
     • parálisis de pares craneales
     • erupción cutánea
     • edema de papila
   • SI HAY INFECCION CONCOMITANTE
     • sinusitis u otitis
     • neumonía
     • endocarditis
   • OTROS HALLAZGOS
     • Meningitis bacteriana adquirida en la comunidad -> infarto cerebral
     • Meningitis por listeria -> convulsiones y déficits neurológicos focales
       • tambien sd de rombencefalitis= ataxia, paralisis de pares craneales, nistagmo
     • N. meningitidis -> petequias y púrpura palpable
     • Artritis

7. EXPLORACION FISICA

   • evaluar la irritación meníngea
     • SIGNO DE KERNING
       • En decubito supino, flexion de cadera y rodilla 90°, eleva pierna extendida, paciente flexiona rodilla de forma refleja -> al intentar extender o enderezar la rodilla -> dolor
     • SIGNO DE BRUDZINSKI
       • En decubito supino -> al flexionar el cuello del paciente --> este flexiona inconscientemente las rodillas
     • RIGIDEZ DE NUCA
       • Dolor o imposibilidad de flexionar el cuello -> hasta que la barbilla choque con el esternon
     • acentuación brusca del dolor de cabeza
       • POSITIVO = rotación horizontal de la cabeza
       • + sensible

8. DX LABORATORIO

   • ANALISIS DE SANGRE
     • glóbulos blancos (WBC) suele estar elevado
       • En infeccion grave = leucopenia
     • trombocitopenia
       • MAL PRONOSTICO
     • Puede haber acidosis metabolica + hiponatremia -> gravedad del proceso
     • Hemocultivos +
   • LCR
     • SIEMPRE SE EXTRAE EN SOSPECHA DE MENINGITIS (no si esta contraindicado puncion lumbar)
       • PRECAUCION DE PL
         • Aumento de presion intracraneal c/riesgo de hernia cerebral (por hidrocefalia obstructiva, edema cerebral, lesion ocupante del espacio)
         • Trombocitopenia u otra diátesis hemorrágica
         • Sospecha de absceso epidural espinal
       • VALORES
         • GLUCOSA EN LCR< 40mg/dL
         • relación entre LCR y glucosa sérica de ≤0,4
         • proteínas> 200 mg / dL
         • leucocitos > 1000 / microlitro
           • neutrófilos > 80%
         • Habra pleocitosis en LCR
   • TC -> Antes de la PL
     • sospecha de meningitis bacteriana + minimo 1 factor de riesgo
       • Estado inmunodeprimido (VIH, trasplante)
       • Ac de enfermedad del SNC
       • Convulsión de nueva aparición
       • Papiledema
       • Nivel anormal de conciencia
       • Déficit neurológico focal
   • TINCION DE GRAM
     • sugerir la etiología bacteriana
       • diplococos grampositivos = INF NEUMOCOCICA
       • diplococos gramnegativos = INF MENINGOCOCICA
       • cocobacilos gramnegativos pleomórficos pequeños = INF HAEMOPHILUS INFLUENZAE
       • bacilos grampositivos y los cocobacilos
         • INF POR LISTERIA
   • PCR
     • alta sensibilidad y especificidad

9. TRATAMIENTO EMPIRICO

10. EPIDEMIOLOGIA

    • PAC CON TB -> 1-5% se complica con TB del SNC
    • regiones donde la prevalencia de TB es alta
    • prevalencia de diseminación posprimaria es común
      • 3 FORMAS DE TB EN EL SNC, es frecuente
        • meningitis tuberculosa
          • forma predominante
        • tuberculoma intracraneal
        • aracnoiditis tuberculosa espinal
    • Lugares con prevalencia de TB baja (Norteamerica, Europa)
      • manifestaciones extrapulmonares de TB
        • reactivación de TB
    • VIH = factor de riesgo importante para la TB del SNC
      • x5v (afecta SNC y TB diseminada
        • + riesgo: CD4<100 cel/microL
    • FACTOR DE RIESGO PARA TB PULMONAR
      • Desnutrición, infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), uso de drogas inyectables, diabetes mellitus, uso crónico de corticosteroides, insuficiencia renal crónica / hemodiálisis, silicosis, trasplante de órganos sólidos y carcinoma de cabeza o cuello
    • FACTOR DE RIESGO PARA DESARROLLAR TB DEL SNC
      • desnutrición, alcoholismo, malignidad concomitante, uso de medicamentos inmunosupresores, infección por VIH, sarampión reciente y sarampión en la infancia

11. PATOGENIA

    • Despues de infeccion primaria o TB de reactivacion tardia -> bacilemia
      • focos tuberculosos dispersos en el cerebro, meninges, hueso craneal adyacente
        • tuberculo cortical o meningeo = FOCO DE RICH
          • rompe hacia el espacio subaracnoideo
            • meningitis tuberculosa
            • derrame de bacilos tuberculosos y proteína tuberculosa al espacio subaracnoideo produce una intensa reacción de hipersensibilidad,
              • Exudado gelatinoso espeso (+ en parte basal del cerebro)
                • parálisis de pares craneales e infartos periventriculares
              • vasculitis tuberculosa con cambios vasculares inflamatorios
                • espasmo, constricción, trombosis y oclusión de los vasos intracerebrales
              • hidrocefalia se desarrolla en la mayoría de los pacientes con meningitis tuberculosa
                • H. comunicante
                  • proceso inflamatorio a las cisternas basilares
                • H. obstructiva
                  • exudado que rodea el tronco encefálico o debido a un tuberculoma del tallo cerebral que bloquea el drenaje.

12. FORMAS DE TBC EN EL SNC

    • MENINGITIS TUBERCULOSA
      • > niños pequeños (especialmente en los menores de 1 año
      • 75% de los niños tienen TB pulmonar activa
      • ocurre -> 3 meses posteriores a la infección primaria
      • FISIOPATOLOGIA
        • extensión de la infección en el espacio subaracnoideo desde un foco caseificante en la corteza adyacente
        • diseminación hematógena inicial podría resultar en un foco meníngeo o cortical -> TB INMEDIATA O TARDIA
      • MANIFESTACION NEUROLOGICA
        • insidiosa o abrupta
        • Hay afectacion de meninges basilares y la cisterna
          • disfunción de los pares craneales
            • VI,VII,II (> frecuente)
      • SINTOMAS + COMUNES
        • fiebre, vómitos y apatía
      • NEUROIMAGEN
        • TRIADA
          • realce meníngeo basilar
          • hidrocefalia
            • Sucede cuando
              • proteína del LCR > de 500 mg / 100 ml
                • obstrucción del flujo de LCR
                  • Bloqueo subaracnoideo
            • Puede causar presión de apertura falsamente baja + ausencia del aumento normal de la presión de apertura durante la compresión yugular
          • infartos en el parénquima cerebral supratentorial y el tronco encefálico
      • COMPLICACION: Hidrocefalia, hiponatremia, perdida de vision
    • TUBERCULOMA (GRANULOMA TUBERCULOSO)
      • 10% De pac con meningitis -> tmb tienen tuberculoma
        • 1/3 -> de estos .> tienen tuberculomas multiples
      • CLINICA varia con ubicacion de la lesion
        • + comun
          • cefalea, convulsiones, déficits neurológicos focales y papiledema
        • se pueden desarrollar
          • cerebro; médula espinal; o espacio subaracnoideo, subdural o epidural
            • acompaña de edema circundante y realce del anillo
      • NEUROIMAGEN
        • Tuberculoma -> ocupa espacio
        • EN ADULTOS
          • tuberculomas son típicamente supratentoriales
        • EN NIÑOS
          • lesiones suelen ser infratentoriales
        • a medida que el centro del tuberculoma se casea y se licua,
          • Lesiones hipointensas a isointensas a hiperintensas
      • PRUEBAS
        • LCR no concluyente
        • prueba cutánea de tuberculina es positiva hasta en un 85%
        • RX torax: 30-80%
    • ABSCESO TUBERCULOSO
      • <10% de pacientes con TB del SNC
      • etapa posterior del tuberculoma que ocurre después de la granulación
      • Contiene + bacilos que un granuloma
      • CLINICA
        • fiebre, cefalea y déficits neurológicos focales
      • NEUROIMAGEN
        • pared de un absceso tiende a ser más gruesa, puede ser multiloculada y, por lo general, tiene un contraste robusto
          • Lo diferencia de un tuberculoma
    • RADICULOMIELITIS
      • complicación poco común de la TB
      • manifestación inicial de la tuberculosis del SNC
        • extensión de la infección por tuberculosis de una vértebra adyacente
        • complicación de la meningitis tuberculosa
      • produce un trastorno subagudo, progresivo
        • debilidad de las extremidades inferiores con disfunción de la vejiga
        • parestesia, dolor radicular y atrofia muscular
      • NEUROIMAGEN
        • obliteración del espacio subaracnoideo espinal
        • aglutinación de raíces nerviosas
        • pérdida de los puntos de referencia de la médula espinal,
        • realce intradural nodular
      • Se recomienda dar tto antituberculoso + esteroides

13. DIAGNOSTICO

    • escasez de organismos de TB en el LCR
    • hiponatremia -> en 45% de pacientes con meningitis tuberculosa
    • LCR
      • pleocitosis leve
      • nivel de proteínas más alto
        • comparado con otras infecciones del SNC
        • reposar el LCR a temperatura ambiente durante 6 a 12 horas
          • proteína puede formarse espontáneamente en un coágulo de fibrina fino
      • adenosina desaminasa (ADA)
        • niveles elevados que reflejan un daño inespecífico del SNC y una mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica
        • nivel alto = mal pronostico de meningitis tuberculosa en niños
        • siempre descartar bacterias
      • Cultivo de LCR
        • tarda de 2 a 4 semanas en ser positivo
      • PCR para M. tuberculosis
        • sensibilidad y especificidad depende de:
          • criterios de diagnóstico utilizados, la cantidad de LCR muestreado y si se administró terapia antituberculosa antes de la recolección de LCR
        • Negativo -> no descarta M. tuberculosa
    • BIOPSIA
      • UTIL
        • pacientes con lesiones de realce solitarias o meningitis crónica con cultivos persistentemente negativos.

14. TRATAMIENTO

    • Sospecha TB del SNC, se debe iniciar un tratamiento empírico para la presunta TB del SNC antes de la confirmación
    • TTO DE TUBERCULOSIS PULMONAR
      • 2 meses de rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol, seguidos de 10 meses de rifampicina e isoniazida
      • isoniazida y la pirazinamida tienen la mejor penetración en el espacio subaracnoideo
      • TMB le añaden corticoides: dexametasona
    • TB RESISTENTE
      • pacientes con TB multirresistente o con TB extensamente resistente a los medicamentos
        • tratamiento bajo observación directa más una medicación antituberculosa de segunda línea.

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