PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÌA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÌA

1. DIAGNOSTICOS (NANDA)

   • (000179) Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C Control inadecuado de la glucosa.
     • RESULTADOS (N0C)
       • (2300) Nivel de glucemia
         • INDICADORES  230001 concentración sanguínea de glucosa 230004 Hemoglobina glucosilada 230007 Glucosa en orina          230008 Cetonas en orina
         • INTERVENCIONES (NIIC)
           • 1. Se toma glucemia capilar cada 4 horas con glucómetro. 2. Se administra insulina acción rápida IV, según prescripción médica con jeringa hipodérmica de 1 ml. 3. Se informa al médico de los resultados de glucemia capilar obtenidos del paciente según indicación médica. 4. Se realizan los registros clínicos de enfermería en expediente del paciente.    
   • (00046) Deterioro de la Integridad Cutánea r/c alteración en la turgencia de la piel
     • RESULTADOS (N0C)
       • (1101) Integridad Tisular: piel y membranas mucosa.
         • (110111) Perfusión  tisular  (110113) Integridad de  la piel  (110115) Lesiones cutáneas   (110121) Eritema  
         • INTERVENCIONES (NIIC)
           • 1.-Describir las características de la úlcera: tamaño, ancho, profundidad, posición, exudación, granulación o tejido necrótico. 2. Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.  8. Limpiar alrededor de la úlcera con jabón suave y agua. 4. Desbridar la úlcera si es necesario. 5. Limpiar úlcera con movimiento circular desde adentro con solución adecuada, remojar con solución salina, anotar características del drenaje.  6.- Observarla presencia de infecciones especialmente en la zona eritematosa   7.-Documentar cambios de piel y mucosas  
   • (00005) Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c los altos niveles de glucemia
     • RESULTADOS (N0C)
       • (0800) Termorregulación.
         •    (080017) Frecuencia Respiratoria. (080001) Temperatura cutánea disminuida. (080019) Hipotermia. (080014) Deshidratación
         • INTERVENCIONES (NIC)
           •  1.-Observar el color y la temperatura de la piel. 2.- Observar y registrar signos de hipotermia   3.- Comprobar la temperatura corporal cada 2 horas según corresponda.  4.- Minimizar la estimulación del paciente (es decir, manipular con cuidado y evitar el movimiento,excesivo) para no precipitar una fibrilación ventricular. 5.-Monitorizar los sintomas asociados conla hipotermia leve (p. ej., taquipnea, disartria,escalofríos, hipertensión arterial y diuresis), lahipotermia moderada (p. ej., arritmias auriculares,hipotensión, apatía, coagulopatía e hiporreflexia)y la hipotermia grave (p. ej., oliguria, ausencia dereflejos neurológicos, edema pulmonar y anomalíasacidobasicas).
   • (00004) Riesgo de Infección r/c conocimientos insuficientes para evitar la exposición a agentes patógenos y procedimientos invasivos.
     • RESULTADOS (N0C)
       • (0702) Estado inmune.
         • INDICADORES     (070203) Estado gastrointestinal.  (07204) Estado respiratorio.  (07205) Estado genitourinario.  (07207) Temperatura corporal.   (07208) Integridad cutánea.
         • INTERVENTIONES (NIC)
           •  1.-Lavado de manos antes y después de cada procedimiento. realizado al paciente.   2.-Mantener ambiente de aséptico, sonda gástrica y vesical.    3.-Asegurar una técnica adecuada de cuidados de heridas y cambio de vendajes.  4.-Administración de tratamientos antibiótico según corresponda.   5.- Observar los signos y síntomas de infecciónsistémica y localizada.  6.-Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones. 7.-Proporcionar los Cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.  8.-Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.  9.-Inspeccionar el estado de cualquier incisión/ herida quirúrgica 10- Administración de tratamientos antibiótico según corresponda
   • (00027) Déficit de volumen de líquidos r/c poliuria. Disminución de líquido intravascular, intersticial o intratracelular
     • RESULTADOS (N0C)
       • (00600) Equilibrio electrolítico y ácido-base
         • INDICACIÒN (060010) pH sérico  (060013) Bicarbonato sérico  
         • (000601) Equilibrio hídrico
           •    060201 Presión arterial (060106) Hidratación cutánea (060107) Humedad de membrana (060127) Cantidad de orina
           • (000602) Hidratación
             •    (060202)Membranas mucosas húmedas (060211) Diuresis
             • INTERVENCION ( NIC)
               •     1. Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.  2. Realizar un registro preciso de entradas y salidas.  3.  Realizar sondaje vesical, si es preciso. 4. Realizar gasometría.  5. Controlar los resultados de laboratorio relevantes de la gasometría. 6. Administrar terapia IV según prescripción.  7. Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.