TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA ABDOMINAL

1. Trauma contuso

   • Baço 40-55%, fígado 35-45% e intestino delgado 5-10%
   • Indicação de laparotomia
     • 1. Irritação peritoneal (descompressão brusca dolorosa, defesa ou espasmo muscular involuntário, abdome em tábua)
     • 2. Pneumoperitônio ou retropneumoperitônio
     • 3. Ruptura diafragmática
     • 4. Sangramento gastrointestinal persistente e significativa visto por drenagem nasogásstrica ou hemateme ou sangramento retal
     • 5. Lesão do trato gastrointestinal, lesão vesical intraperitoneal, lesão em pedicúlo renal e lesão parenquimatosa grave
   • Paciente com rebaixamento do nível de consciência, vítima de TCE, trauma raquimedular, intoxicação por álcool ou drogas em que o exame físico esta comprometido p/ diagnóstico deve realizar exames complementares como TC, FAST ou LPD

2. Trauma penetrante

   • Os ferimentos por arma branca acometem mais o fígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) e cólon (15%)
   • Os ferimentos por arma de fogo causam mais danos o intestino delgado (50%), cólon (40%), fígado (30%) e estruturas vasculares abdominais (25%)
   • Indicação de laparotomia: 1. Penetração da cavidade peritoneal 2. Irritação peritoneal 3. Evisceração 4. Instabilidade hemodinâmica 5. Sangramento gastrointestinal (por SNG, trato urinário ou retal)
   • Indicações de laparoscopia: 1. Lesões penetrantes tangenciais em flanco com TC duvidosa principalmente em pacientes obesos 2. Trauma penetrante toracoabdominal (DX e TTO lesão diafragmática) 3. Trauma abdominal contuso com suspeita de lesão de víscera oca
   • Trauma penetrante na parede anterior do abdome sem indicações de laparotomia devemos fazer a exploração digital da ferida realizada sob anestesia local p/ verificar se houve penetração da cavidade abdominal. Se não houver penetração do peritônio parietal pode ir de alta hospitalar e nos casos de dúvidas ou se houver deverá permanece em observação por 24h realizando exame físico seriado e hemograma c/8h, se durante observação evoluir com instabilidade e/ou peritonite está indicada laparotomia. E se apresentar queda >3g/dl de hemoglobina ou leucocitose realizar TC ou LPD e os que não apresentam alteração >24h alta hospitalar
   • Trauma penetrante em flanco ou dorso quando LPD, FAST, laparoscopia diagnóstica não são capazes de fornecer informações definitivas sobre lesões retroperitoneais podemos observar o paciente com exame físico seriado (com ou sem FAST) OU TC com duplo contraste (oral-EV) ou triplo (oral-EV-retal). O tratamento conservador é feito com observação hospitalar x 24h e se o paciente permanece assintomático a condura será acompanhamento ambulatorial
   • Cirurgia de controle de danos (damage control): a prioridade na abordagem será sempre a lesão que põe em maior risco a vida do paciente (lesões hemorrágicas no fígado e baço), após o controle da hemorragia e da contaminação o abdome é edixado aberto em peritoneostomia p/ evitar a síndrome compartimental abdominal e o paciente encaminhado a UTI p/ estabilização e após 24-48h é feito reparo definitivo

3. Lavagem Peritoneal Diagnóstica (LPD)

   • Pequena incisão infraumbilical, com colocação de um catéter ou sonda dentro da cavidade abdominal. Serve para detectar presença de hemorragia ou de ruptura de víscera oca. Invasivo, rápido, sensibilidade de 98% em hemoperitônio. Um resultado de aspiração de 10ml de conteúdo gastrointestinal, bilis ou sangue é positivo
   • Contraindicações relativas ao LPD incluem cirurgia abdominais, obesidade mórbida, cirrose avançada e coagulopatia preexistente.
   • Em caso de negatividade infundir 1000ml de SF aquecida ou 10ml/kg em crianças e 200ml manda p/ análise bioquímico que é + se hemácias >100.000mm3, leucócitos >500mm3, amilase >17,5 UI/L

4. TC

   • Tomografia pode ser utilizada, porém, somente em pacientes estáveis. Serve para detectar a presença de líquido livre intra-abdominal e verificar a extensão de lesões
   • Sinais de lesão de víscera oca indicada laparotomia
   • Lesão de orgão sólido considerar possibilidade de tratamento não operatório

5. Sempre devemos evitar a tríade da morte

   • Hipotermia, que gera arritimias, diminuição do debito cardíaco e aumento da resistência vascular sistêmica
   • Coagulopatia, resulta desequilíbrio entre o tromboxano e prostaciclina.
   • Acidose metabólica, causada pelo aumento do lactato ( ph <7,2 )

6. Abordagem inicial

   • ABDCE
   • 1. Avaliação e exploração dos ferimentos penetrantes
   • 2. Avaliação da estabilidade pélvica
   • 3. Exame do pênis, reto e vagina (antes da sondagem vesical)
   • 4. Exame da região glútea
   • 5. Sondagens nasogástrica e vesical (se não tiiver contraindicação)
   • 6. FAST ou LPD

7. FAST

   • Região subxifoide (saco pericárdico), espaço hepatorenal (Morrison), espaço esplenorenal, pelve e no E-FAST adiciona 5-6to espaços torácicos (pneumotoráx e hemotoráx)
   • FAST + em paciente instável hemodinamicamente é indicação absoluta de laparotomia exploradora
   • Um FAST - não exclui uma lesão abdominal, porém torna menos provável que a fonte de sangramento que produz alterações hemodinâmicas seja o abdome

8. Trauma esplênico

   • Quando pensar em trauma esplênico: trauma contuso, instável hemodinamicamente com dor abdominal principalmente no quadrante superior esquerdo, fratura de arcos costais infeioress à esquerda e dor no ombro esquerdo (sinal de Kehr)
   • Paciente instável: FAST OU LPD + = Laparotomia exploradora + esplenectomia
   • Paciente estável: TC de abdome p/ classificação
     • Grau 1,2 e 3 = observação com Hb + Hcto c/6h x 24h
       • Grau 3: hematoma subcapsular >50% superfície, hemtoma subcapsular ou intraparenquimatoso em ruptura, hematoma intraparenquimatoso >=5cm ou em expansão, laceração parenquimatosa >3cm de profundidade ou envolvendo vasos trabeculares
     • Grau 3 e 4 com extravasamento ativo = Embolização esplênica
     • Grau 4 e 5 = laparotomia + esplenectomia total
       • Grau 4: presença de lesão vascular esplênica ou sangramento ativo confinado dentro da cápsula esplênica, laceração parenquimatosa envolvendo vasos segmentares ou hilares que produzem >25% de desvascularização do baço
   • Após esplenectomia é recomendado a imunização contra S. Pneumoniae, N. Meningitidis e H. Influenzae tipo B 14 dias após cirurgia

9. Trauma hepatico

   • Paciente estáveis hemodinamicamente o tratamento é conservador com observação em UTI x 24h com Hb + Hcto e exame físico seriado c/8-6h podendo ser necessário arteriografia e embolização hepática (pacientes com lesão grau >3)
     • Paciente estável que necessita de cirurgia pode realizar tto definitivo com hemostasia com uso de agentes tópicos, eletrocauterio convencional ou de argônio, ligadura de vasos e/ou sutura hepática, bypass
   • Paciente instável com trauma hepático a laparotomia exploradora é indicada e o controle da hemorragia pode ser feito por uma abordagem de controle de danos (compressas ao redor do fígado/packing hepático). No caso do paciente mantiver sangramento após o packing pode realizar a manobra de Pringle (campleamento da artéria hepatica, veia porta e coledoco se reduzir significativamente é porque provém dos vasos da entrada hepática, se mantiver provém da veias hepaticas ou cava inferior retrohepatica e pode manter pinzado até 1h)
   • Grau 3: hematoma subcapsular >50% da superfície ou em expansão, ruptura de um hematoma subcapsular ou parenquimatoso, hematoma intraparenquimatoso >10cm ou em expansão, laceração >3cm de profundidade do parênquima, presença de lesão vascular do fígado ou sangramento ativo contido no parênquima hepático

10. Trauma gastrointestinal

    • TC de abdome com contraste EV-VO tem melhor acurácia, porem TC normal NÃO exclui lesão intestinal. Sinais indicativos de lesão são espessamento da parede intestinal >3mm, pneumoperitônio, extravasamento do contraste entérico e presença de líquido livre na ausência de lesão de orgão sólido/maciça
    • Trauma gástrico
      • Penetrante é a causa + comum
      • T. Intestino Delgado
        • O + acometido por arma de fogo e o segundo por arma branca, lesões do mesentério do ID podem resultar em desvascularização e necrose intestinal. Deve suspeitar de lesão intestinal na presença de equimose lineares e transversas (cinto de segurança) ou de uma fratura transversal lumbar de chance. Se o mecanismo do trauma e os sinais físicos forem sugestivo de lesão do ID ou mesentério e a TC normal deixar o paciente internado p/ observação clínica
        • O TTO de lesões pequenas deve ser por rafia, enterectomia com anastome primária principalmente se houver lesões consecutivas e próximas e em lesõees que acometem >50% da circunferência da alça. Em lesões maiores deve ser feita a ressecção sem anastomose pelo risco de deiscência e necessidade rápida de intervenção e reabordagem cirúrgica após 48h p/ trânsito intestinal reconstituído
        • T. Colorretal
          • + frequentes em traumas penetrantes a parede posterior dos cólons ascendente e descendente é retroperitoneal o que torna difícil o diagnóstico. Colon transverso é intraperitoneal, 2/3 superiores e anteriores do reto são intraperitoneal e o restante extraperitoneal
          • Lesão <50% da circunferencia faz desbridamento e rafia primária da lesão, lesão >50% da circunferencia ressecção e anastomose primaria sem colostomia de proteção (não faz anastomose se comorbidades significaticas, >6 unidades de transfusão sanguÍnea, instabilidade hemodinâmica, atraso da operação 4-6h e contaminação fecal pesada) dai faz ressecção e colostomia
          • Lesão do reto extraperitoneal = derivação fecal por colostomia em alça de proteção
          • T. Retroperitoneal
            • Ocorre no contuso e penetrante e a maioria apresenta lesão coexistente de estrutura intraperitoneal. No paciente estável utiliza TC de abdome c/ contraste
            • Zona 1: aorta, veia cava inferior, origem dos casos renais, parte do duodeno e pâncreas. Zona 2: adrenal, rim, vasos renais, ureter, colon ascendente e descendente. Zona 3: vasos ilíacos internos e externos, porção distal dos ureteres, colon sigmoide e reto

11. T. Renal

    • O rim é o único orgão do sistema genitourínario capaz de provocar instabilidade hemodinâmica, se deve suspeitar pelo mecanismo do trauma (desaceleração rápida, golpe direto nas costas/flancos, ferimento penetrante em flanco/dorso), presença de hematúria, dor e equimose no flanco/dorso e fratura de arcos costais inferiores
    • O exame de escolha é a TC c/ contraste EV, grau 1-2-3 conservador, 4 estável hemo. embolização por ateriografia ou cirurgia e 4 instável hemo. e 5 nefrectomia. Hematuria + choque suspeitar de lesão grau 4-5
    • Grau 3: laceração cortical >1cm sem extravasamento urinário, hematoma perirrenal contido no retroperitônio. Grau 4: laceração extensa do cortéx renal, da medula e do sistema coletor, lesão vascular da artéria ou veia renal principal com hemtoma contido

12. T. Bexiga

    • Etiologia contusa agressiva 85% e esta altamente associada à fratura pélvica concomitante 83-95% principalmente dos ramos púbicos e do anel obturador. Os achados clínicos que sugerem lesão são: hematuria macroscópica, dor suprapúbica e incapacidade/dificuldade de urinar
    • DX: cistografia retrógrada, rx simples, fluoroscopia, TC ou por visualização direta durante laparotomia. Na cistografia de uma lesão vesical intraperitoneal o contraste extravasa p/ dentro da cavidade (fundo de saco de douglas e goteiras parietocólicas) e na lesão extraperitoneal o contraste fica contido no espaço pré-vesical formando uma coleção organizada e unilateral
    • TTO lesão vesical intraperitoneal: acometem + a cúpula vesical, ocorrem nos traumas contusos principalmente quando bexiga está distendida requer cirurgia laparotomia ou laparoscopia p/ reparo de lesão, suturas com fio absorvível (ácido poliglicólico, poliglactina, polidioxanona)
    • TTO lesão extraperitoneal: + comuns 60% altamente associado à fratura pélvica, é conservador por meio de cateter vesical x 2-3sem, em casos de corpo estranho, fragmento ósseo no interior de bexiga, hematuria persistente com formação de coágulos, lesões concomitantes como retais e vaginais exigem TTO cirúrgico

13. T. Uretral

    • Não são comuns, + frequente em homens 90% em traumas contusos. Uretra anterior formada por fossa navicular, uretra peniana e uretra bulbar (85% dos traumas uretrais são na uretra bulbar) por traumatismo direto. Uretra posterior formada por uretra membranosa e uretra prostática (+ afetada membranosa e esta associada a fratura pélvica). Fraturas isoladas de acetábulo, ílio e sacro estão raramente associados com lesão de uretra.
    • DX: baseado no mecanismo do trauma com sinais e sintomas clínicos confirmados pela Uretrocistografia retrógrada ou uretrografia retrógrada (na suspeita de lesão da uretra esta contraindicado cateterismo vesical)
    • Suspeita de lesão uretral: uretrorragia, incapacidade de urinar, globo vesical (bexigoma), hematoma perineal ou em forma de borboleta, prostata flutuante ao toque retal e trauma direto (bulbar + comum)
    • TTO: citostomia por punção (se bexiga muito distendida e palpável) ou aberta sob visão direta. Na presença de fratura pélvica o hematoma pode empurrar a bexiga + cefálica do que o esperado sendo + seguro por via aberta. A reconstrução definitiva da lesão uretral é feita de forma tardia 3-6 meses com menor risco de complicações, somente em lesões penetrantes na uretra anterior tem indicação de reparo primário se paciente instável hemodinâmicamente

14. T. Pélvico

    • Trauma de alta energia frequentemente associada com lesões abdominais e/ou tóracicas, diante de um politraumatismo instável hemodinâmicamente o primeiro passo é excluir lesões que põem em risco a vida (pneumotoráx hipertensivo, hemotórax maciço, taponamento cardíaco e hemoperitônio) realizar FAST ou LPD depois de excluídas as lesões a fratura de bacia isolada pode ser a causa do choque hemorrágico principalmente em fraturas em livro aberto (disjunção da sínfise púbica e ruptura de ligamentos ósseos posteiores), que podem estar associados a lesão arterial de vasos ilíacos, plexo venoso pélvico pré-sacral e das superfícies abertas do osso
    • Estabilidade é avaliada pelo exame físico e radiografia, pacientes hemo. estáveis o TTO inicial consiste na ressuscitação volêmica e estabilização temporária da bacia com amarração ou enfaixamento utilizando lençol ao redor da pelve, no nível dos trocanteres p/ fechar o anel pélvico, logo após realizamos o empacotamento pélvico pré peritoneal (colocação de compressas ao redor da bexiga seguido de fixação precoce. A angioembolização ou arteriografia fica p/ pacientes sem coagulopatias que continuam a sangrar de uma fonte pélvica arterial mesmo apesar da fuxação óssea e do empacotamento pélvico (o que indica que é arterial).

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