RASTREAMENTO DO CÂNCER DO COLO UTERINO

RASTREAMENTO DO CÂNCER DO COLO UTERINO

1. Anatomia e fisiologia do colo uterino

   • O colo do útero pode ser dividido em duas partes: ectocérvice, a sua porção externa, e a endocérvice, que fica no interior do canal cervical. Essas duas partes são revestidas por diferentes tipos de tecido. A região endocervical é constituída por epitélio colunar/glandular simples e a ectocérvice e as paredes vaginais são recobertas por epitélio escamoso estratificado não queratinizado.
   • O local de união entre o epitélio escamoso e glandular é chamado de junção escamocolunar (JEC). A localização da junção escamocolunar é muito importante, pois é geralmente próximo a ela que ocorrem as alterações do HPV no colo uterino.

2. HPV

   • A infecção pelo HPV é resposável por 99,7% dos casos de câncer do colo uterino, os tipos de HPV de alto risco oncogênico são o 16-18 (lesões pré cancerosas e cancerosas) e os baixos risco são 6-11 (condilomas)
   • O HPV tem como principal forma de transmissão a via sexual e é um vírus de alta infectividade. Por isso, a maioria das pessoas (80%) vai ter contato com ele em algum momento da vida, mas, na grande maioria dos casos, a imunidade celular é responsável pelo desaparecimento do vírus em 6-24 meses
   • Entre os fatores capazes de influenciar a persistência e o avanço da infecção pelo HPV, estão: idade, tabagismo, imunidade, uso de contraceptivos, outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e estado nutricional.
   • Condilomas ou verrugas genitais são causados pelos tipos de HPV de baixo risco oncogênico manifestam-se como lesões vegetativas, vascularizadas, sésseis e com múltiplas projeções papilares, conhecidas como “crista de galo” ou “couve-flor”
     • TTO
       • Métodos químicos
         • Ácido tricloroacético 70-90%: não pode ser autoaplicado, permitido na gestação e máximo 4-6 sessões
         • Imiquimode: por máximo 12-16sem e não pode ser usado na gestação
         • Podofilina: não pode ser usado na gestação
         • 5-fluorouracil: não pode ser usado na gestação
       • Métodos físicos
         • Crioterapia (requer anestesia)
         • Eletrocauterização: requer anestesia e pode causas discromia (alterações da cor da pele)
         • Vaporização com laser de CO2: bom resultado estético
       • Métodos excisionais
         • Excisão com bisturi
   • Forma latente: é a forma mais común onde a pessoa que esta infectada pelo vírus nao cursa com nenhuma alteração e só é descoberto por exames moleculares como o PCR
   • Subclínica: Ocorre quando o HPV causa alterações microscópicas do epitélio, essas alterações são classificadas segundo a espessura do epitélio acometida pelas células atípicas (Neoplasias Intraepiteliais Cervicais NIC). NIC 1 as atípicas atingem 1/3 do epitélio basal, NIC 2 até 2/3 do epitélio acometido e NIC 3 mais que 2/3 do epitélio e se atingir toda espessura se denomina carcinoma in situ e caso ultrapassem carcinoma invasor

3. Prevenção

   • Primária: ações para impedir a aquisição do vírus HPV. Como vimos acima, nesse nível de prevenção, estão as vacinas e as medidas de sexo seguro (ex.: uso de preservativos).
   • Secundária: ações que visam o diagnóstico precoce. Neste caso, o rastreamento do câncer de colo
   • Terciária: tratamento das alterações pré-neoplásicas e neoplásicas
   • Vacina quadrivalente (6-11-16-18): meninos e meninas de 9-14 anos duas doses com 6 meses de intervalo, e pacientes entre 9-45a convivendo com HIV/AIDS, transplantado de orgão sólido ou em quimioterapia com 3 doses 0-2-6 meses

4. Colpocitologia oncótica

   • A coleta deve ser dupla, ou seja, conter material da ecto (com espátula de Ayres) e endocérvice (com escova endocervical ou citobrush).
   • Devem ser rastreadas as mulheres sexualmente ativas com idade igual ou >25 - 64 anos. Os dois primeiros exames devem ser feitos com intervalo anual e, se negativos, o rastreamento pode ser feito a cada 3 anos, e deve ser interrompido caso a paciente já tenha pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos
   • Mulheres com > 64 anos que nunca fizeram citologia devem fazer 2 exames com intervalo de 1 a 3 anos. Se ambos forem negativos, estão excluídas do rastreio. Nas imunossuprimidas, o rastreamento muda: deve ser iniciado logo após o início da vida sexual. Os dois primeiros exames devem ser feitos com intervalo semestral e, se ambos forem negativos, o rastreio passa a ser anual. Em pacientes HIV positivas, enquanto os níveis de CD4+ forem < 200 cel/ mm³, o rastreio persiste semestral.
   • Mulheres que nunca tiveram atividade sexual estão excluídas do rastreio, histerectomizadas estão excluídas se histerectomia total por doença benigna e sem história prévia de tto por doença pré maligna do colo
   • Interpretação
     • Células escamosas atípicas de significado indeterminado (possivelmente não neoplásicas): <25a repetir em 3 anos, 25-30a repetir em 12 meses e >30 repetir em 6m
       • Células escamosas atípicas de significado indeterminado (não se podendo afastar lesão de alto grau): repetir colcoscopia
     • Células glandulares atípicas de significado indeterminado (possivelmente não neoplásicas): 25-29a, encaminhar para colposcopia e alguns casos investigação endometrial
     • Células atípicas de origem indefinida (possivelmente não neoplásica): encaminhar para colposcopia
     • Lesão de baixo grau: <25a repetir em 3 anos e >25a repetir em 6 meses caso manter solicitar colposcopia
     • Lesão de alto grau: encaminhar para colposcopia, achados maiores ver e tratar e menores biópsia
     • Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasão: encaminhar colposcopia
     • Carcinoma escamoso invasor: encaminhar colposcopia
     • Adenocarcinoma in situ ou invasor: encaminhar para colposcopia
     • Colposcopia
       • Achados anormais
         • Menores: Epitélio acetobranco tênue, mosaico fino e pontilhado fino
         • Maiores: Epitélio acetobranco denso, mosaico grosseiro, pontilhado grosseiro e orifícios glandulares espessados
         • Sugestivos de invasão: Ulceração, vasos atípicos, lesão exofítica e necrose
       • Achados normais
         • Epitélio escamoso original, epitélio escamoso metaplástico e epitélio colunar (ectopia)

5. TTO

   • Um 57% das lesões de baixo grau irão regredir e 12% leões de alto grau progredir para o câncer. por tanto lesões de alto grau/NIC 2-3 a conduta será tratamento
   • Exérese de zona de transformação (cirurgia de alta frequência/conização)
     • Conização: é retirada a porção do colo uterino que tem a lesão realizado para diagnóstico e tratamento do carcinoma in situ (alterações celulares que ocupam toda a espessura do epitélio)
   • Histerectomia: simples ou Piver 1 (retirada do colo e corpo uterino em estádio 1A1 sem invasão do espaço linfovascular), h. radical modificada ou Piver 2 (retirado o útero, 1-2 cm da margem vaginal e remoção parcial dos paramétrios em 1A1 com invasão do espaço linfovascular e 1A2) e h. radical ou Piver 3 ou de Werthein-Meigs (retirado o útero, 1/3 a ¼ da margem vaginal e remoção total dos paramétrios em estádios 1B1, 1B2, 2A1
   • A quimioterapia associada à radioterapia tem melhores resultados do que a radioterapia isoladamente e deve ser utilizada nas seguintes situações (tumores >4cm, >2B ou qualquer estadiamento em caso de não tiver condições cirurgicas)

6. CA do colo

   • O HPV 16 está relacionado principalmente ao subtipo histológico mais frequente o carcinoma escamoso ou epidermoide. E o HPV 18 relacionado com o segundo tipo histológico mais frequente, o adenocarcinoma
   • QC e DX
     • Fases iniciais são assintomáticos e quando sintomático apresentava sinusorragia (sangramento pós coito), corrimento com odor fétido, hematúria, dor pélvica e constipação. A visualização do colo uterino ao exame especular pode revelar uma aparência normal ou uma lesão cervical (tumoração, lesão exofítica, área de necrose).

7. Estadiamento

   • 1. Tumor restrito ao colo do útero, 1A invasão até 5mm, 1A1 invasão <3mm e 1A2 invasão entre 3-5mm
   • 1B. Invasão >5mm, 1B1 tumor <2cm, 1B2 tumor entre 2-4cm e 1B3 tumor >4cm
   • 2. Invade além do útero sem atingir 1/3 inferior da vagina ou parede pélvica, 2A invade 2/3 superiores a vagina, 2A1 <4cm, 2AB >4cm, 2B invasão parametrial sem atingir parede pélvica
   • 3. Atinge 1/3 inferior da vagina ou parede pélvica, hidronefrose ou linfonodos, 3A 1/3 inferior da vagina, 3B parede pélvica/hidronefrose/rim não funcionante, 3C linfonodos pélvicos para-aórticos, 3C1 linfonodos pélvicos, 3C2 linfonodos para-aórticos
   • 4. Invasão além de pelve, bexiga ou reto, 4A metástases em orgãos pélvicos adjacentes e 4B metástases em orgãos a distância