examen subjetivo

examen subjetivo

1. ¿que es?

   • la refraccion subjetiva consta de una serie de pruebas empleadas en la obtencion de la correccion del paciente examinado,utlizando la respuesta subjetiva del paciente.este examen suele partir de la retinoscopia y su resultado suele ser similar aunque puede variar sustancialmente en casos de los que exista,alteraciones acomodativas,queratocono,o alteraciones de los medios.
     • como se recomendo antes,es recomendable ser breve en la ejecucion para evitar la fatiga visual del paciente, para asi no preescribir una formula erronea al paciente,tambien es necesario aplicar distintas tecnicas de afinacion como los son (emborronamiento,cilindro cruzado,prueba bicromatico, entre otros.
     • el paciente debe sentirse comodo durante el examen para asegurar la colaboraciòn del mismo, es recomendable ser breves en la ejecuciòn de las pruebas para no generar falta de atenciòn al examinado
     • para su realizacion es necesario que exista un buen dialogo entre examinadro y paciente teniendo especial cuidado por parte de especialista a la hora de explicar cada prueba del examen eviatndo asi las malas interpretaciones que puedan conducir a resultados erroneso en las pruebas
     • ¿para que sirve ?
       • el proposito del examen subjetivo es alcanzar la combinacion de lentes esferocilindricas que proporcionan la mejor agudeza visual para el paciente. el optometra tiene como objetivo definir cual es la mas adecuada funcion de la calidad de vision y del rendmineto visual que proporcionan en cuanto al equilibrio binocular y acomodativo, teniendo en cuenta su repercusion sobre el sistema sensorial,acomodativo y binocular
         • el examen subjetivo puede dividirse en tres fases o etapas
           • la primera etapa depende del nivel de vision obtenido por el paciente al medir su agudeza visual habitual,sin o con su correcion previa por lo que es preciso anotar su valor como punto de incio.
           • en la segunda etapa,se realiza un afinamiento controlado de la magnitud de la esfera y el cilindro siguiendo una serie de pasos establecidos y con una variedad de test de ajuste a elegir a criterio del optometra.
           • en la tercera etapa y final, se lleva acabo un equilibrio de la situacion refractiva de ambos ojos y se valora la comodidad del paceinte con el resultado obtenido.

2. ¿como se controla la acomodacion en el examen subjetivo?

   • la acomodacion en el examen subjetivo se controla mediante el masaje acomodativo. se debe realizar el masaje acomodativo a medida que se va rediciendo el emborronamiento( quitando esfera positiva y aumentado esfera negativa) para entropizar al paceinte para esto es importante no realizar cambios bruscos en la correccion, pero si cambios pequeños de forma tal de producir la relajacion acomodativa buscada
     • si se utliza foropter,donde se miopizara en +0.25 D dejando al paceinte observar el optotipo unos segundos luego para reducir la esfera en -0.50 D.
   • si se utliza la montura de prueba y la caja de pruebas, oa realizacion del masaje acomodativo es un poco molesta en este caso se le pide al paciente que cierre los ojos para realizar el cambio del poder esferico por un +0.25 D y luego agregando -0.25 D se le pide al paciente que abra los ojos y observe unos segundos luego para volver a realizar la accion mencionada anteriormente.

3. paso a paso del examne subjetivo

   • el examn subjetivo se divide en tres etapas las cuales son
     • el masaje acomodativo, el cual se debe realizar el masaje acomodativo a medida que se va reduciendo el emborronamiento ( quitando esfera postiva y aumnetando esfera negativa) para emetropizar al paceinte para esto es importante no realizar cambios bruscos en la correccion, pero si cambios pequeños de forma tal de producir la relajacion acomodativa buscada.
       • 1.explicar al paceinte que vera borroso y que trate de ver los optotipos,asi estos no sean nitidos
       • 2. adicione poder positivo a la esfera de +3.00 D al valor de la retinoscopia realizada previamente hasta que el paciente reporte la linea 20/200 si el cilindro es mayor que 2.00 D coloque la mitad de este, si el cilindro es menor que 2.00 D inicie solo con la esfera
       • 3. disminuya de a -0.25 D hasta llegar a 20/40 ( aumentado el positivo con +0.25 D y seguidamente quitandolo -0.50 D)
       • 4. al llegar al 20/40 se pone el dial astigmatico ,para corregir el cilindro
       • 5. si utilizo el dial astigmatico registre la AV obtenida luego de modificar el cilindro.si es inferior a 20/20 disminuir ls esfera en pasos de 0.25 D hasta alcanzar la linea del 20/20
       • 6. si la agudeza visual luego del dial es 20/20 o superior se recomienda miopizar en 0.25 a 0.50 D y luego quitar postivo hasta lograr el 20/20
       • 7. anotar el dato de la agudeza visual en la historia clinica
       • 8. repetir el procedimiento en el otro ojo
     • balance binocular,esta prueba sirve para igualar la respuesta acomodativa en ambos ojos intentando producir una relajacion maxima por igual. tiene como requisitos que el paciente tenga una agudeza visual similar en ambos ojos ( nunca una diferencia mayor a una linea del cartel del optotipo) y vision binocular
       • 1. esta prueba sirve para igualar la respuesta acomodativa en ambos ojos intentando producir una relajacion maxima por igual. tiene como requisitos que el paciente tenga una agudeza visual similar en amos ojos( nunca una diferencia mayor a una linea del cartel del optotipo y vison binocular
         • 2. remover oclusores de los ojos del paciente
           • 3. colocar a cada ojo +0.75 D
             • 4. tomar la agudeza visual
               • 5. colocar al paciente un prisma 3-4 base superior en ojo derecho y 3-4 base inferior en el ojo izquierdo
                 • 6. hacer notar al paciente que se presentan dos imagenes del optotipo una superior y otra inferior
                   • 7. preguntar al paciente por la nitidez en ambas imagenes. pedirle que compare ambas lineas de AV
                     • 8. si se perciben como iguales: quitar los prismas y quitar el +0.75 D de los dos ojos tomar AV
                       • 9. si una es mas nitida: añadir lentes de +0.25 D en el ojo que ve mas nitido
                         • 10. si no consigue la igualdad de las dos imagenes, dejar al ojo dominante con la imagen mas nitida
     • en el dial astigmatico, nos permite estimar el eje del astigmatismo y su potencia apelando a la respuesta del paciente la imagen que se forma en el foco del merdiano horizontal tiene un sentido vertical mientras que la imagen que se forma en el foco meridiano vertical es horizontal el paciente observara en un patron radial de lineas algunas mas negras que otras conforme el eje y cantidad de astigmatismo el paciente vera mas nitidas las lineas en sentido horizontal para compensar este astigmatismo el eje del clindro debe colocarse a 90° de la linea mas nitida quedando el poder dioptrico ( contra el eje) paralelo al merdiano de maxima ( mas emetropico) que posee el mismo sentido que la linea mas nitida
       • 1. comenzar a disminuir el valor positivo o agregar negativo en pasos de 0.25 hasta que se alcanze la linea del 20/40
         • 2. presentar el dial astigmatico y explicar en que consiste el test
           • 3. asegurar que la AV del paciente este en 20/40 ( o en su defecto 20/40 o 20/50) sin poder leer ninguna letra de la linea del 20/32 si el paciente no logra visualizar la linea de AV 20/40 ( por tener una AV maxima menor o igual a este valor) se puede tomar como referencia el 20/80 y trabajar con el dial astigmatico a la mitad de la distancia para la que se diseño
             • 4. presentar al paciente el dial astigmatico y preguntarle que lineas ve mas negra
               • 5. de acuerdo con lo reportado por el paciente colocar el eje del cilindro a 90° de la linea mas oscura reportada por el paciente
                 • 6. cilindrico en pasos de -0.25 D hasta que el paciente reporte ver todas las lineas iguales
                   • 7. continuar con el paso 5 del masaje acomodativo
                 • si todas las lineas estan iguales, no hay astigmatismo o es el que ya tienen
                   • si una linea resalta mas, el eje esta a 90° de la posicion que reporto el paciente
                     • si dos lineas resaltan mas, el eje esta a 90° de su directriz
                       • si tres lineas resaltan, el eje esta a 90° de la central
                         • mas de tres lineas, el paciente no entendio el test o no hay astigmatismo
                       • determine la direccion de la linea, multiplique por la hora de dicha direccion por 30°
     • afinacion del cilindro, la afinacion consiste en el ajuste fino de la correccion del paciente, utlizando la respuesta subjetiva del mismo a travez de pequeños cambios dioptricos en la correccion esferica, cilindrica y de su eje
       • afinacion con el cilindro cruzado de jackson, sirve para determinar la presencia de pequeños astigmatismo y verificar tanto el eje como la potencia del cilindro que lo corrige,se le pregunta al paciente que cual de las dos lineas ( o conjunto de lineas ) se ve mas nitidas, si observa las verticales al paceinte le falta correccion negativa mientras que si nota las horizontales mas nitidas faltara correccion positiva. se añadiran cambios de 0.25 D segun corresponda
         • 1. siempre comezar con el dato obtenido luego del masaje acomodativo y del dial astigmatico, colocar los datos correspondientes en el foropter o en la montura de prueba
           • 2. ocluir el ojo izquierdo para comenzar el ojo derecho
             • 3. el paceinte debe fijar una linea de vision inferior o su agudeza visual actual
               • 4. afinar la formula comenzando por el eje del cilindro, colocar el cilindro cruzado de forma que el mango quede paralelo al eje del clindro de la formual y rotar el mango para que el cilindro cruzado de jackson quede en la posicion inversa, preguntarle al paciente en cual de las posiciones ve mejor
                 • 5. si el paciente reporta que ve mejor con alguna de las dos porciones, rotar el eje aproximadamente 5° en sentido del eje negativo del cilindro cruzado de jackson
                   • 6. repetir la operacion hasta que el paciente reporte que ve igual en las dos posiciones del cilindro cruzado de jackson
                     • 7. afinar la formula del poder del cilindro, colocar el cilindro cruzado de forma tal de que el eje negativo del mismo coincidan con el eje del cilindro de la formula y rotar el cilindro cruzado para que quede del eje del cilindro positivo coincidiendo con el eje de la formula, preguntarle al paciente en cual de las dos posiciones ve mejor
                       • 8. si el paciente reporta que ve mejor con algunas de las dos posiciones, agregar valor postivo al cilindro si ve mejor cuando coinciden el eje positivo con el cilindro agregar valor negativo si ve mejor cuando coinciden el eje negativo con el cilindro, comenzar por adicionar 0.25 en cualquiera de los dos casos.
                         • 9. repetir las operaciones hasta que el paciente reporta que ve igual en ambas posiciones
                           • 10. recordar que los cambios no deberian ser mayores de 0.25 D a 0.50 D y de 10° a 15° de rotacion
                             • 11. repetir las operaciones del ojo izquierdo