BRADIARRITMIAS

BRADIARRITMIAS

1. Introdução

   • São as arritmias que ocorrem com frequência cardíaca (FC) abaixo de 50 bpm, de modo permanente ou intermitente.

2. Etiologia

   • Causas intrísecas: degeneração do sistema de condução, doença isquêmica do coração, doenças infiltrativas (sarcoidose , amiloidose e hemocromatose), doenças difusas do tecido conjuntivo (LES, artrite reumatoide e esclerodermia), cirurgia cardíaca prévia, doenças familiares e doenças infecciosas (chagas, endocardite, leptospirose e brucelose etc)
   • Causas extrínsecas: hipotiroidismo, hipotermia, drogas (betabloqueadores, BCC, clonidina, digoxina e antiarrítmicos), mediadas pelo sistema autonômico (síncope neurocardiogênica, hipersensibilidade do seio carotídeo, distúrbios situacionais), distúrbios eletrolíticos (hipo-hipercalemia) e distúrbios neurológicos (hipertensão intracraniana e meningites)
   • Os sintomas relacionados à gravidade são: síncope, dor torácica e lipotimia.

3. Classificação

   • Distúrbios da condução atrioventricular
     • Alguns pacientes irão apresentar distúrbios na condução pelo nodo atrioventricular e feixe de His. São os famosos bloqueios atrioventriculares (BAV). A principal causa de BAV é DEGENERATIVA (fibrose ou esclerose progressiva das fibras de condução – doença de Lev-Lenègre). A segunda principal causa é isquêmica e devemos ter atenção especial ao infarto inferior. Em muitos pacientes, a coronária direita emite o ramo que irriga o nodo sinusal e o nodo atrioventricular. Por isso, o infarto inferior (relacionado à coronária direita, na maioria das vezes) ocasiona BAV em 15% dos casos.
     • O bloqueio pode ser subdividido em 3 graus:
       • BAV de 1º grau: ocorre um atraso maior e fixo na condução atrioventricular, porém todo estímulo atrial atinge os ventrículos. Dessa forma, será caracterizada por aumento do intervalo PR (> 200 ms ou 5 quadradinhos).
       • BAV de 2° grau: nesse caso, já ocorrem falhas de condução do átrio para o ventrículo. É subdividido em 2 tipos:
         • BAV de 2° grau Mobitz I (Wenckebach): ocorre aumento progressivo do intervalo PR até ocorrer falha de estimulação ventricular (uma onda P não gera um QRS). Nesse caso, o ritmo é irregular e o intervalo entre duas ondas R vai reduzindo progressivamente até a pausa. Com isso, à ausculta, observaremos redução progressiva da intensidade de B1 até ocorrer a “falha”
         • BAV de 2º grau Mobitz II: a falha de condução é inesperada. Está associado a distúrbio de condução no feixe de His e, com isso, denota pior prognóstico (bloqueio mais distal). Existe também o BAV avançado, em que a condução atrioventricular está bloqueada de maneira fixa (2:1, por exemplo)
       • BAV de 3º grau ou BAV total (BAVT): não existe qualquer relação da atividade atrial com a ventricular. Nenhum estímulo atrial chega ao ventrículo! Com isso, o ventrículo assume despolarização própria. Essa despolarização pode ser por escape juncional (QRS estreito) ou idioventricular (QRS largo). Quanto mais largo o QRS, mais distante da junção atrioventricular e pior o prognóstico. O QRS largo não responde à estimulação autonômica. Então, se o paciente fizer alguma atividade física, o sistema autonômico será incapaz de promover aumento da frequência cardíaca necessária e o paciente pode apresentar quadro de síncope.
   • Disfunção do nodo sinoatrial

4. Abordagem bradarritmias instáveis

   • Sinais de baixo débito cardíaco: Hipotensão, redução de débito urinário, insuficiência cardíaca (turgência jugular, crepitações pulmonares, ortopneia), sudorese, alteração do nível de consciência, dor torácica ou síncope.
   • Nas bradiarritmias, identificar a causa é fundamental e pode ser a chave para o tratamento. A história e o exame físico podem trazer dicas valiosas sobre o diagnóstico. Além disso, o ECG será peça fundamental na abordagem inicial. Além de fornecer o diagnóstico da bradiarritmia, pode informar o local do distúrbio de condução e a causa (infarto do miocárdio, por exemplo)
     • A presença de QRS estreito sugere que a origem do bloqueio é acima do feixe de His (supra-hissiano). Esses bloqueios têm a característica de responder à atropina. Por outro lado, a presença de QRS largo sugere bloqueio infra-hissiano. Esses bloqueios são mais graves e demandarão, na maioria dos casos, marca-passo.
   • Conduta: Paciente deve ser monitorizado (ECG contínuo, pressão arterial, oximetria), acesso venoso periférico, oxigênio suplementar. A primeira medicação a ser administrada será a ATROPINA 1mg EV c/ 3-5min com dose máxima 3mg. Paciente com QRS largo a dose de atropina pode ser omitida, visto que não haverá benefício.
     • Em pacientes que não responderam à atropina, temos 3 opções de tratamento: marca-passo provisório transcutâneo, dopamina ou adrenalina.
     • O marca-passo transcutâneo é um dispositivo que é acoplado diretamente ao desfibrilador. É colocado na parte anterior e posterior após ligar as pás devemos selecionar o modo de estimulação e ajustar para a menor carga capaz de gerar estimulação cardíaca. Esses “choques” geram desconforto razoável e demandam analgesia e sedação.
       • Ele serve apenas para você resolver a instabilidade rapidamente. Esse paciente precisa de um marca-passo transvenoso!
       • Uma opção ao marca-passo transcutâneo é o uso de dopamina. A dopamina possui efeito alfa e betaadrenérgico, dependendo da dose utilizada. Dose beta-adrenérgica (2 a 20 µg/kg/min) ou podemos utilizar a adrenalina em infusão contínua (2 a 10 µg/min)
         • O marca-passo transvenoso é a resolução dos problemas na fase aguda. Em todos os pacientes que não responderam à atropina, seu uso deve ser fortemente considerado. O uso prolongado de dopamina e adrenalina deve ser considerado somente em locais em que o marca-passo transvenoso não está disponível.

5. Bradiarrtimias estáveis

   • Em pacientes sem sinais de instabilidade hemodinâmica, temos tempo para pensar! Inicialmente, devemos procurar por causas reversíveis. Uma vez descartada a presença de causa reversível, devemos avaliar o grau do bloqueio. Pacientes com BAV avançado (BAV de 2º grau Mobitz II ou BAV de 3° grau) devem ser considerados para implante de marca-passo definitivo, especialmente os pacientes com cardiopatia prévia.
     • Quando indicar marcapasso definitvo ? presença de sintomas ou bloqueios avançados (BAV 2 grau Mobitz 2 e BAV 3 grau)

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