Clotting and AntiThrombotic Therapy

Clotting and AntiThrombotic Therapy

1. Normal Clotting and Anticoag Processes

   • Primary Hemostasis
     • primary hemostasis bleeding disorders
       • Von Willebrand Factor Disease
     • Anti platelet Drugs
       • COX-1 inhibitor
       • PDE inhibitor
       • ADP antagonist
       • GP 2b 3a antagonist
   • Secondary Hemostasis
     • secondary hemostasis bleeding disorders
       • Hemophilia
     • Key Thing to Know: Vitamin K dependent Proteins
       • • II, VII, IX and X are vitamin K dependent  – So are the anticoagulants Protein C and S  • Produced in hepatocytes initially as precursors  • Glutamic acid residues (within the GLA domain) are  carboxylated to gamma carboxy glutamic acid by a  vitamin K dependent carboxylase  • Gamma carboxy glutamic acids are necessary for  interaction with platelet membranes & Ca++  • No vitamin K  no gamma carboxy glutamic acids   no membrane bound coagulation factor complexes 
     • Anticoagulation Drugs
       • Vit K antagonist
   • Natural Anticoag System
     • Anticoagulation Drugs
       • Enter text here
   • Fibrinolytic System
     • Fibrinolytic Drugs
       • tPA
       • Streptokinase
     • Key Components
       • Fibrin clot  Plasminogen & plasmin  Tissue plasminogen activator (tPA)    Fibrin degradation products including D‐dimers   Alpha‐2 antiplasmin   Plasminogen activator inhibitor

2. Key Clinical Tests to Know

   • D Dimer
     • • ↑  DD indicates clotting activity  “normal” DD would rule out the presence of any  significant clot, ie …   • Pulmonary embolus  • DVT    **Requires a highly sensitive assay** 
   • Mixing Studies
     • Use: Is a prolongation due to factor deficiency or  inhibitor?  • Basis: 50% of any factor is sufficient for normal clotting  • Procedure: Mix equal amounts of normal and patient  plasma repeat test  • Interpretation:   – If the PT/PTT corrects into the normal range than the  prolongation was due to a factor deficiency  – If not, the prolongation is due to an inhibitor in the patient’s  plasma that is interfering with clot formation (factor specific  antibody, lupus anticoagulant, heparin)
   • PTT
     • Evaluates the intrinsic pathway  • All elements involved are intrinsic to the  circulation … ie, no TF  • Used for monitoring of unfractionated heparin Specimen collected in citrate to remove Ca++  • Patient’s platelets removed by centrifugation  • Silica is added to the specimen along with  Ca++ and phospholipids previously removed …  t0  – Phospholipids ‐ TF = partial thromboplastin 
   • PT
     • • Evaluates the extrinsic pathway   • Initiated by TF which is extrinsic to the  circulation  • Specimen collected in citrate to remove Ca++  • Patient’s platelets removed by centrifugation  • TF is added to the specimen along with Ca++  and phospholipids previously removed … t0  – Phospholipids + TF = thromboplastin   
     • INR
       • • TF reagents are variably thrombogenic  • INR was devised to standardize the PT results across labs   • Developed to facilitate warfarin management  – Your patient returns to Connecticut from winter in Florida  • Each batch of manufactured TF is assigned an ISI (International  Sensitivity Index)  • ISI value indicates how the batch of TF compares to an  internationally standardized sample  • INR = an equation you don’t need to know  • Normal INR ≈ 1; typical therapeutic INR ≈ 2‐3  – The average INR of FFP (fresh frozen plasma) is 1.5

3. Bad Clot Formation!!!

   • What is Virchow's Triad? alteration in blood flow -stasis/turbulence endothelial injury-collagen and TF alterations in composition of blood (pro and anti coag)