Caso Clínico Victor

Vanessa  Méndez Plata
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Vanessa  Méndez Plata
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Resumen Caso Clinico

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Caso Clínico Victor
1 Antecedentes
1.1 30 Años, Soltero, Estudiante de Posgrado Fisíca Nuclear
1.2 APNP: Alimentación rica en verduras, pollo y pescado 2 veces por semana, carne 1 vez. Consumo de alimentos en vía pública de manera frecuente.
1.3 APP: Múltiples cuadros de Faringoamigdalitis en la infancia
1.4 Refiere haber presentado a los 7 años, episodio de faringitis, dolor en tobillos y rodillas, dicho era migratorio e incapacitante, nódulos en codos y eritema en todo el cuerpo.
1.5 AHF: Madre y hermana DM, hermano finado por glomerulonefritis.
2 Padecimiento Actual
2.1 Jugando futbol, después de 7 min, presento
2.1.1 Dificultad para respirar, tos, palpitaciones, fátiga. En la noche presento edema maleolar bilateral, simétrico, ascendente, blando y no doloroso
2.2 Desde hace un año ha sentido debilidad, cansancio inapetenica, falta de aire y refiere que se tiene que sentar para respirar mejor
2.3 Dolor tipo urente en epigastrio sin irradaciones, se exacerba en periodos de ayunos prolongado y después de ingerir analgésicos para dolor de cabeza-
3 Exploración Fisica
3.1 Torax: Ruidos respiratorios con presencia de estertores bibasales en los campos pulmonares.
3.2 Área precordial: Inspección se observa choque de la punta. Palpación: Corrobora el choque de la punta, no se palpan frémitos.
3.3 Auscultación cardiaca: Foco pulmonar con ruido protosistólico de eyección, foco tricuspideo con presencia de solplo holosistólico grado III/IV que incrementa a la maniobra de Rivero Csrvallo. Foco mitral: Primer ruido reforzado, sistole limpia, chasquido de abertura mitral, soplo diastolico en decrecsendo con refuerzo presistólico.
3.4 TA: 110/70. - PAD: 40 - PAM: 83 - FC:87 - FR: 14 - Temperatura: 36.5 - Peso: 63 kg, talla: 1.60m IMC 24.6
3.5 Abdomen: blando, depresible, timpánico, doloroso a la palpación en epigastrio con perístasis presente
3.6 Miembros: pulsos homocrotos y sincrónicos. - Extremidades inferiores con edema de tobillos, blando, no doloroso, bilateral y simétricos (Godete ++).
4 Estudios de laboratorio
4.1  Creatinina 1.5 mg/dl.  BUN 32 mg/dl.  Glucosa de 93 mg/dl.
4.2 Silueta cardiaca con 4 arcos y ligera dilatación pulmonar.  ICT 0.
4.3 Radiografía de tórax: campos pulmonares con signos de hipertensión venocapilar y edema intersticial, aumento de la trama intersticial y redistribución vascular con engrosamiento de las venas pulmonares así como presencia de líneas B de Kerley bilaterales.
4.4 Electrocardiograma: - Ritmo sinusal con PR constante de 160 ms, transición a nivel de V6. - TIDI de 0.06s en V1 y o.45s en V5 Y V6. - AQRS a 110°. QTc de 430 ms. - No hay alteraciones den el segmento ST, - Indice de cabrera de 0.75 - Índice de Lewis de -19
5 Elaboró: Vanessa Méndez Plata
6 Diagnósticos
6.1 Signológico y sintomatico
6.1.1 Disnea, tos, cansancio crónico, debilidad, edema maleolar, dolor epigástrico, estertores bibasales, soplo trícuspideo, soplo mitral,
6.2 Sindromático
6.2.1 Insuficiencia cardíaca global
6.3 Nosológico
6.3.1 Estenosis mitral e insuficiencia tricuspídea
6.4 Etiológico
6.4.1 Complicación secundaria a fiebre reumática. Estreptococo B Hemolitico.
7 Tratamiento
7.1 Succinato de metoprolol 95 mg cada 24 h y furosemide 40 mg cada 8 horas.
7.2 Derivar a cardiología para continuar con estudio del paciente
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