tuberculosis tratamiento

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¿Cuales son las pautas utilizadas para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar?

La pauta de tratamiento recomendada en nuestro país para casos iniciales de TBC pulmonar consiste:

1. la asociación de isoniazida, rifampicina y pirazinamida durante los dos primeros meses (2RHZ).

(En aquellos casos en los que se sospeche resistencia a isoniazida (inmigrantes de países con alta prevalencia de resistencias primarias, pacientes VIH usuarios de drogas parenterales) estará indicado añadir etambutol en los dos primeros meses))

2. posteriormente continuación con isoniazaida y rifampicina durante cuatro meses más (4RH) hasta completar seis meses de tratamiento.

(poder bactericida y esterilizante, presenta escaso número de recidivas (inferior al 1-2%), tiene pocos efectos secundarios y es más económica que el régimen estándar de 9 meses)

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control de toma

Las dosis de los quimioterapicos utilizados deberán ser ajustadas para el peso del paciente, se administraran diariamente, de una sola vez, por la mañana y en ayunas. Habrá que tener en cuenta las frecuentes interacciones de los fármacos antituberculosos con otros fármacos.

Es recomendable el uso de preparados que combinan dosis fijas de H, R y Z y dosis fijas de H y R porque mejoran el cumplimiento terapéutico y evitan la monoterapia.

En caso de intolerancia o contraindicación de alguno de los fármacos antituberculosos de primera línea existen pautas alternativas como:

Si no se puede usar la isoniazida: 2 meses etambutol, Pirazinamida y rifampicina (2 EZR) + 10 meses etambutol y Rifampicina (10 ER). - Si no se puede utilizar Rifampicina: 2 meses etambutol, pirazinamida e isoniazida (2 EZH) + 10 meses etambutol e isoniacida (10 EH). - Si no se puede utilizar la pirazinamida: 2 meses etambutol, rifampicina e isoniazida (2 ERH) + 7 meses isoniacida y rifampicina (7 HR), o bien 2 meses Estreptomicina, rifampicina e isoniacidda (2 SRH) + 7 meses isoniacida y rifampicina (7 HR).

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resistencia a fármacos.

La existencia de resistencias a los antituberculosos de primera línea obligará también a modificar la pauta estándar de tratamiento.

Existen dos tipos de resistencias a los fármacos antituberculosos:

1) Resistencia primaria: Es aquella que presentan pacientes que nunca han recibido tratamiento antituberculoso previo.

2) Resistencia secundaria o adquirida: se adquiere por la utilización inadecuada de los fármacos antituberculosos, con selección de cepas resistentes.

El tratamiento inicial se deberá modificar en enfermos que puedan haber desarrollado resistencias por monoterapia previa con R o Z superior a 15 días u otros tipos de administración incorrecta de la quimioterapia que permita la aparición de resistencias secundarias.

clasificación de pacientes:

Caso inicial: nunca ha recibido tratamiento o lo ha realizado de forma correcta durante menos de un mes. Tratamiento con pauta estandar.

Abandono: interrupción del tratamiento por un período superior a siete días en la fase de inducción, o un mes en la fase de consolidación.

si hay abandono por el estado o no cuenta ayuda los inmigrantes.

1) si son positivos, se deber reiniciar el tratamiento con la misma pauta.

2) si son negativos, se debe acabar el tratamiento anterior.

3) si ha pasado más de un año desde el abandono del tratamiento y los cultivos son negativos, se debe realizar seguimiento bacteriológico durante un año más, sin tratamiento, reiniciándolo si algún cultivo es positivo.

Recaída: Aparecen dos o más cultivos positivos consecutivos en un paciente que había completado el esquema terapéutico establecido y dado de alta por curación. Cuando el paciente ha realizado correctamente el tratamiento no suele haber resistencias y puede reinstaurarse la misma pauta de tratamiento previa con una duración más prolongada (9-12 meses).

Fracaso terapéutico: cultivos positivos hasta el cuarto mes sin descenso significativo del número de colonias, o bien cuando aparecen dos cultivos positivos, tras dos cultivos negativos consecutivos, con número creciente de colonias. Supone resistencia a los fármacos empleados. Realizaremos retratamiento en todos aquellos pacientes que cumplan criterios de fracaso terapéutico

(El retratamiento se realizará con tres fármacos nunca administrados previamente a los que se puede añadir uno o más de los “dudosos” antes administrados hasta recibir las pruebas de sensibilidad. El retratamiento debe realizarse en centros especializados y por personal especializado, ya que se tienen que utilizar fármacos de segundo nivel, con menor actividad antibacilar y mayor toxicidad.)

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Tratamiento antituberculoso en situaciones especiales

Embarazo y lactancia: Es aconsejable evitar el embarazo durante el tratamiento. Se puede usar la pauta habitual de tratamiento. Está contraindicada la estreptomicina. La lactancia materna no está contraindicada durante el tratamiento. Se recomienda administrar un suplemento de piridoxina a las embarazadas que reciben H.

Silicosis: En pacientes con silico-tuberculosis se recomienda un tratamiento más prolongado, administrando RHZ durante 2 meses y continuar con RH durante 8 a 12 meses más

Insuficiencia Renal: La R puede administrarse en la insuficiencia renal ya que su eliminación es fundamentalmente biliar. La dosis de H se recomienda que no supere los 200 mgr/dia. La dosis de pirazinamida debe de reducirse en casos de insuficiencia renal severa (20 mg/kg/día). Deben de evitarse estreptomicina y etambutol porque se eliminan por via renal

Pacientes VIH o inmunodeprimidos: Se recomiendan pautas más largas de tratamiento: 2 meses HRZ y 7 meses HR. Se añadirá etambutol los dos primeros meses si existe alta tasa de resistencia primaria a la isoniacida en la comunidad. Requieren un seguimiento más estrecho por mayor número de recaidas, efectos adversos e interacciones medicamentosas.

Hepatopatias: Se puede usar la pauta estándar de 6 meses, aunque la posible toxicidad hepática obliga a controles semanales las dos primeras semanas y bisemanales los dos meses siguientes. En hepatopatias con predominio de citolisis es conveniente renunciar a Z y H, y en casos de colostasis sin citolisis a la R.

Corticoides: El tratamiento con corticoides sólo se debe valorar en tres situaciones: TBC meníngea, TBC miliar con estado tóxico y en la TBC pericárdica con el fin de disminuir el riesgo de pericarditis constrictiva

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incumplimiento en la prescripción?

perdida y complicaciones en el sistema respiratorio.

el no cumplimiento del cuadro clínico en medicamentos el paciente puede llegar a la muerte.

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