PP02-Historia Longitudinal-examen mental

Historia longitudinal y Examen Mental

Generalidades de la entrevista clínica:

-Primer paso en la evaluación y tratamiento de los pacientes.

-Es necesario conocer los principios básicos del proceso en vista de desarrollar un estilo eficaz, flexible y fluido.

-Dirigida tanto en la obtención de los síntomas actuales, como en la historia longitudinal del paciente

Enfermedades psiquiátricas:

Manifestadas como un conjunto de signos, síntomas y conductas características, con un curso previsible, una respuesta al tratamiento de algún modo específica y a menudo una incidencia familiar.

Historia Longitudinal

Entrevista dirigida a los síntomas

-Buscar información que oriente hacia la enfermedad del paciente (según signos y síntomas presentados).

-Considerar el curso predecible de la enfermedad y la respuesta al tratamiento (considerar incidencia familiar).

-Objetivo: observar el comportamiento del paciente y motivarlo a que describa sus problemas en detalle.

-Entrevistador convierte su percepción en signos y síntomas para un diagnóstico descriptivo. El paciente no da toda el conglomerado de síntomas para realizar un diagnóstico diferencial.

-Tener adaptabilidad y habilidad para afrontar situaciones impredecibles.

-Valorar el estado médico del paciente, sus problemas ambientales y psicosociales.

-Evaluar la comorbilidad de transtornos clínicos, de personalidad, enfermedades físicas (otras patologías asociadadas).

Componentes de la entrevista

Estado Mental

Técnica

Diagnóstico

Relación

-Cómo interaccionan el entrevistador y el paciente.

-Depende de la capacidad de ser empático con el paciente, de saber escucharle.

La respuesta placebo está muy determinada por esta relación.

-Lograr que tanto el entrevistador como el paciente se sientan cómodos: pese a que el paciente se muestre inicialmente esceptico, o dudoso de la atención que recibirá.

-Iniciar la entrevista con una conversación fácil, les ayuda a ambos a relajarse y le dará una idea general del paciente, e iniciar una buena relación.

-Para mejorar la relación inicial se debe preguntar la información general, uno se presenta y se le pregunta el nombre, se preguntan datos de la ficha de identificación.

.El paciente nota cómo se siente el médiico y puede hacer resistencia a la entrevista si no hay una buena actitud (ansioso, aprehensivo, temeroso o sin control).

-El médico debe reconocer como le hace sentir el paciente para saber como manejar la situación (llegar a descalificarlo desde el género, la raza, la orientación sexual.. o a seducirlo).

-Pese a los prejucios que tenga el médico, este no puede actuar en perjucio del paciente.

-Es obligación del entrevistador transmitir que se entienden las dudas y que se está en la disposición de ayudarle.

-Se debe evaluar el lenguaje verbal, no verbal y el paraverbal para ir reconociendo el comportamiento del paciente ( tímido, invasor, los signos emocionales, si sonríe, si establece contacto visual).

Descubrir el sufrimiento y mostrar compasión (empatía, hacer reflejo de sentimientos).

Demostrar pericia y conocimientos.

Métodos usados por los entrevistadores para establecer una buena relación y obtener buena información.

-Las técnicas varían desde las preguntas abiertas, la confrontación (preguntar sobre la información que no quedó del todo claro o que presenta contradicciones, evitar que sea al inicio de la entrevista), la interpretación/ aclaración (pdirle al paciente que aclare lo que quiso decir) ,interrogación con preguntas cerradas.

-Encontrar el equilibrio entre dejarlo contar la historia y obtener la información necesaria para establecer un diagnóstico (frenar al paciente y no sea él que dirija la entrevista).

-Las preguntas deben ser un continuo desde las más amplias a las más focalizadas.

-Ante respuestas vagas o difusas, el entrevistador puede presentar una lista de síntomas y ayudarle a detectar cualquier psicopatología, tratando de identificar si dice la verdad.

-Emplear técnicas de conducción: incluyen continuación, hacer eco, redirigir y hacer transiciones.

Cuando un paciente presenta resistencia hacia un tema debe abordarse en otro momento (cuando ya el paciente esté más cómodo) con mayor tacto- La mayoría de los pacientes van a aceptar que se aborde el tema

Todas las entrevistas en psiquiatría deben llevar un examen mental, es equivalente al examen físico que hace cualquier otro médico.

-Se refiere al estado mental mientras el médico le entrevista. Es una valoración en el momento (anotar fecha y hora), ya que este varía en el tiempo.

-Se exploran directamente las funciones cognitivas del paciente.

-Se abarca según:

Observación: apariencia general, actitud, comportamiento, estado de conciencia (vestiimenta, maquillaje, movilidad, marcha, fétidez, jerga, tono, tímido o invasor).

Conversación: capacidad de atención y concentración, lenguaje y pensamiento, orientación, memoria y afecto. . Como son las ideas del paciente, como las conecta y que tipo de ideas está produciendo.

Exploración: Estado de ánimo, nivel de energía, percepción, síntomas somáticos, conversión, disociación, pseudoconvulsiones, capacidad ejecutiva, (capacidades y funciones cognitivas, toma de decisiones), introspección (entender que patología tengo) y juicio (toma de decisión adecuada dependiendo del análisis de la información que tengo).

Entre más aprehenda el entrevistador del paciente en todas sus dimensiones (sintomatología) más capaz será de establecer un diagnóstico preciso y apropiado

Fases de la entrevista

Fase media

Fase inicial

Fase final

El entrevistador aborda el paciente, se presenta, establece la relación con él y lo prepara para la entrevista. Se le explica lo que se va a realizar y cuál es el fin de la exploración

Realiza el grueso del trabajo.

El entrevistador prepara el paciente para la conclusión, evita temas emotivos ( si hay poco tiempo no se permite que el paciente tenga un cierre, pudiendo quedar desorganizado).Se resume al paciente los hallazgos desde el punto de vista clínico y le proporciona una perspectiva para el futuro.

Personalidad Premórbida: quien era esta persona antes de enfermarse. Si es el primer episodio o si ya lo ha tenido y como ha sido el transcurso de la enfermedad.

Curso de los Trastornos Clínicos. Si la persona ha tenido alguna enfermedad, cual ha sido el tratamiento y la evolución.

Curso de los Trastornos de Personalidad: para ello es necesario hacer una historia longitudinal.

Tratamientos Previos, Historia Social, Historia Médica, Historia Familiar

-

Los antecedentes familiares Psiquiátricos y los tratamientos (es ocasiones los pacientes callan por estigma de la enfermedad).

Historia Personal del Paciente: la cual informa sobre las relaciones interpersonales y las funciones adaptativas.

Apartados

. Queja Principal

Identificación

Historia de la Enfermedad Actual

Antecedentes Personales Patológicos Psiquiátricos.

Información demográfica del paciente:

-Nombre

-Edad

-Sexo

-Estado civil

-Educación

-Raza

-Domicilio,

-Teléfono,

-Dominancia

-Religión

Principal razón por la que el paciente buscó atención o está siendo evaluado.

Se debe escribir en las propias palabras del paciente, permite conocer su capacidad de dar información y de auto observación.

Descripción cronológica de cómo se desarrollaron los síntomas en el tiempo, desde que inicio hasta el momento actual, la naturaleza de los mismos, como han emergido y progresado.

Los síntomas se deben describir con mucho detalle, pues dependiendo del orden de aparición la enfermerdad puede cambiar.

-Investigar si el paciente recibe tratamiento, la respuesta que ha tenido a este, si lo ha abandonado.

-Describir todos los episodios previos hayan sido tratados o no,

como han progresado cronológicamente hasta el episodio actual.

-Describir los síntomas en detalle y como estos progresan en forma longitudinal.

Los trastornos que son crónicos y cíclicos se deben distinguir de los episodios aislados.

-Obtener la historia completa de los tratamientos previos, la dosis, el tiempo de tratamiento y distinguir la no respuesta de un esquema subterapeútico, los efectos benéficos como los efectos secundarios, si el paciente ha recibido psicoterapia, bajo que modalidad, la frecuencia, el tiempo y los beneficios de ésta.

Antecedentes Personales Médicos, quirúrgicos, sociales.

Antecedentes Familiares Psiquiátricos y Médicos, sociales

Historia Familiar

Historia Personal

-Desde la concepción del sujeto, las condiciones en que se dio el embarazo (si hubo enfermedades o patologías, virus, parto (cesárea, parto natural, si hubo que dejarlo internado, si tragó líquido amniótico, se puso ictérico), puerperio, lactancia materna.

-Desarrollo psicomotor: primeras palabras, soportar la cabeza, ponerse en pie, primeros pasos etc. Control de los esfínteres.

-Desarrollo emocional. Como era el niño: tímido, exigente, jogoso, travieso, imperativo (hace berrinches), etc. Se subdivide en los siguientes apartados:

-Quien es la familia, cuales miembros pueden dar soporte emocional o económico al paciente, quienes por su parte exacerban las crisis.

-La vulnerabilidad de enfermedad mental en la familia.

El origen de los progenitores del paciente, el desarrollo de cada uno de ellos, bajo qué condiciones se consolidaron como pareja.

-La planificación de los Hijos, cantidad de hijos y relaciones entre ellos.

-La constelación fraternal.

-La posición del paciente en relación con los espacios y la independencia.

.La expresión de las emociones.

-Los vínculos estrechos o laxos.

Antecedentes quirúrgicos familiares.

Si la paciente es femenina hay que preguntar sobre antecedentes ginecológicos, partos, periodos postpartos.

Examen mental

Afecto

Actitud y comportamiento

Apariencia General

Ver como el paciente viene vestido, maquillado, arreglado.

-Ver el comportamiento del paciente fuera del hospital y antes de entrar a la consulta, para ver si concuerda con el comportamiento dentro de la consulta.

-Observar si hay amaneramiento, si habla mucho o poco, el tono en que lo hace, la forma en que lo hace.

-Describir como es la actitud del paciente (demandante, hostil, seductor, comunicativo), forma de moverse (agitado, tembloroso).

Observar el estado de ánimo, y las alteraciones en este que pueden ser tanto cualitativas como cuantitativas:

Cuantitativas: hipotimia (afecto aplanado, paciente no transmite afecto), hipertimia placentera (paciente eufórico, maniacal), hipertimia displacentera (estado de ánimo irritable o depresivo) y se puede describir la intensidad de estos (leve, moderada, severa).

Cualitativas: ansiedad, afecto incongruente, variabilidad afectiva (si cambia rápidamente de estado de ánimo).

Pensamiento

-Si es real o irreal.

-Si tiene un curso adecuado o si el curso está alterado (como se asocian las ideas).

-Si la velocidad está aumentada, o está disminuida.

-Valorar el contenido de las ideas, el tipo de ideas: perseverantes, suicidas, homicidas, dominantes, obsesivas, delirantes (idea que se fundamenta en premisa falsa, valorando si responde o no a la cultura y se afecta el contexto en el que este sujeto vive).

Sensopercepción

Observar si hay alucinaciones o ilusiones. La diferencia entre una ilusión y una alucinación es que esta última es una percepción anormal sin un objeto que la produzca, a diferencia de la ilusión en la que si hay presencia de un objeto que la estimula

Puede haber alteraciones propioceptivas, parestesias, alteraciones auditivas, visuales u olfatorias.

Sensorio y capacidad intelectual:

-Evaluar el estado de conciencia de la persona (cómo funciona el sistema reticular ascendente: activo, dormido).

-Evaluar la orientación en la esfera personal, temporal y espacial.

-Explorar la memoria, antigua y reciente (episódica: capacidad de describir eventos de su vida, operativa o de trabajo: trozo de información que se obtiene, se procesa, se mantiene por un lapso de tiempo y se utiliza para un fin).

-Capacidad de cálculo.

-Capacidad de abstracción.

-Juicio crítico.

Confiabilidad

Si la historia realizada es confiable o no. Si no es confiable se debe explicar la razón, y buscar otra fuente de información.

Introspección

Si existe una enfermedad neurológica, la introspección estará alterada.

Impresión diagnóstica

Se deben descartar otras enfermedades y efectos de medicamentos como causas de los síntomas