RCP RN < 34s

RCP RN < 34s

1. RNPT: - Risco elevado de morbi-mortalidade .Todo nascimento prematuro é sempre de alto risco, devendo ocorrer, de preferência, em hospitais terciários, em salas de parto com estrutura física e recursos tecnológicos adequados para o atendimento do paciente,

   • Propensão à perda de calor
     • Respiração pouco efetiva
       • Dificuldade de adaptação volêmica devido à fragilidade capilar e propensão à hipotensão

2. Assistência na sala de parto

   • Anamnese materna cuidadosa
   • Disponibilização de material
     • Avaliação do paciente, manutenção da temperatura, aspiração de vias aéreas, ventilação e administração de medicações
       • Verificar de modo sistemático e padronizado todo material que pode ser necessário antes de cada nascimento,
   • Equipe especializada em RCP RN
     • De 2 a 3 profissionais sendo pelo menos um pediatra apto a intubar e indicar massagem cardíaca e medicações precisa estar presente na sala de parto.
       • Para a recepção do RNPT, utilizar as precauções-padrão que compreendem a lavagem/higienização correta das mãos e o uso de luvas, aventais, máscaras ou proteção facial para evitar o contato do profissional com material biológico do paciente. Eventualmente, o profissional que recepciona o RNPT precisa se posicionar junto ao campo cirúrgico. Nessa situação, este profissional precisa se paramentar com avental e luvas estéreis.
   • Clampeamento do cordão umbilical
     • Se o RNPT começar a respirar ou chorar e se está ativo indica-se aguardar 30-60 segundos antes de clampear o cordão umbilical.
       • O neonato pode ser posicionado no abdome ou tórax materno durante esse período tomando-se o cuidado de secar rapidamente e envolver a região das fontanelas e o corpo em campo estéril aquecido para evitar a hipotermia.
       • Clampeamento 30 segundos em RN com boa vitalidade resulta em menor frequência de hemorragia intracraniana e enterocolite necrosante, além de diminuir a necessidade de transfusões sanguíneas, embora se comprove a elevação da bilirrubinemia indireta, com indicação de fototerapia.
     • Se a circulação placentária não estiver intacta (descolamento prematuro de placenta, placenta prévia ou rotura, prolapso ou nó verdadeiro de cordão) ou se o RNPT <34 semanas não inicia a respiração ou não mostra atividade/tônus adequado, recomenda-se o clampeamento imediato do cordão.

3. Dificuldades transição pós-natal RNPT

   • Problemas pré-natais
     • Assistência pré-natal ausente; Idade materna <16 anos ou >35 anos; Hipertensão na gestação; Diabetes; Doenças maternas; Aloimunização ou anemia fetal; Óbito fetal ou neonatal prévio; Hidropsia fetal; Infecção materna; Polidrâmnio ou oligoâmnio; Amniorrexe prematura; Gestação múltipla; Crescimento intrauterino restrito; Malformação fetal; Uso de álcool, tabaco ou drogas; Diminuição da atividade fetal.
   • Problemas trabalho de parto
     • Trabalho de parto prematuro; Rotura de membranas superior a 18 horas; Corioamnionite; Trabalho de parto maior do que 24 horas; Período expulsivo superior a 2 horas; Bradicardia fetal; Anestesia geral; Descolamento prematuro de placenta; Placenta prévia; Prolapso ou rotura de cordão; Nó verdadeiro de cordão; Hipertonia uterina; Uso de opioides 4 horas anteriores ao parto; Sangramento intraparto significante; Uso de fórcipe ou extração a vácuo; Parto taquitócico.

4. Estabilização/ Reanimação

   • Após o clampeamento do cordão, conduzir RN à mesa de reanimação. Os passos devem ser executados de modo simultâneo em, no máximo, 30 segundos e incluem evitar a perda de calor corporal, manter as vias aéreas pérvias (posição do pescoço em leve extensão e, se necessário, aspiração do excesso de secreção da boca e narinas) e locar o sensor do oxímetro de pulso.
   • Com relação as vias aéreas: Evitar a hiperextensão ou a flexão exagerada do pescoço. Indica-se colocar um coxim sob os ombros para facilitar o posicionamento adequado da cabeça.
     • A aspiração está reservada aos pacientes que apresentam obstrução de vias aéreas por excesso de secreções. Aspirar delicadamente a boca e depois as narinas com sonda traqueal no 6-8 conectada ao aspirador a vácuo, sob pressão máxima de 100 mmHg.
   • Locar o sensor do oxímetro de pulso no membro superior direito devido ao fato de a saturação de oxigênio (SatO2) pré-ductal ser superior à pós-ductal e refletir a oxigenação cerebral. A monitorização da oxigenação visa detectar hipóxia e hiperóxia.
     • Para obter o sinal com maior rapidez: 1º) Ligue o oxímetro; 2º) Aplique o sensor neonatal na palma da mão ou pulso radial direito, cuidando para que o sensor que emite luz fique na posição diretamente oposta ao que recebe a luz e envolvendo-os com uma bandagem elástica; 3º) Conecte o sensor ao cabo do oxímetro
       • A leitura confiável da SatO2 e da frequência cardíaca (FC) demora cerca de 1-2 minutos após o nascimento, desde que haja débito cardíaco suficiente, com perfusão periférica.
         • Uma vez feitos os passos iniciais da estabilização/reanimação, avalia-se a respiração, a FC e a SatO2. Como os primeiros passos são executados no máximo em 30 segundos, nem sempre é possível detectar o sinal de pulso no oxímetro.
   • É importante pré-aquecer a sala de parto e a sala onde serão realizados os procedimentos de estabilização/reanimação, com temperatura ambiente de 23-26ºC. Manter as portas fechadas e controlar a circulação de pessoas para minimizar as correntes de ar.
     • RNPT é levado à mesa de reanimação em campos aquecidos e posicionado sob fonte de calor radiante, em decúbito dorsal e com a cabeça voltada para o profissional de saúde, sendo envolto em saco plástico transparente.
       • O saco plástico só será retirado depois da estabilização térmica na unidade neonatal. Tal prática deve ser suplementada pelo emprego de touca dupla para reduzir a perda de calor na região da fontanela: cobrir o couro cabeludo com plástico e, por cima, colocar touca de lã ou algodão.
         • Sugere-se uso do colchão térmico químico apenas nos RNPT com peso estimado <1000g.
   • A FC é o principal determinante da decisão de indicar as diversas manobras de reanimação. Os métodos de avaliação da FC nos primeiros minutos de vida incluem a palpação do cordão umbilical, a ausculta do precórdio com estetoscópio, a detecção do sinal de pulso pela oximetria e da atividade elétrica do coração pelo monitor cardíaco.
     • A avaliação da respiração é feita por meio da observação da expansão torácica ou presença de choro. A respiração espontânea está adequada com movimentos regulares e suficientes para manter a FC >100 bpm. A respiração é inadequada quando o paciente não apresentar movimentos respiratórios, se eles forem irregulares ou o padrão for do tipo gasping.
       • A aplicação de CPAP em RNPT ajuda a manter os alvéolos dos pulmões imaturos e deficientes em surfactante não colapsados, evitando o atelectrauma.
         • Indica-se CPAP em RNPT que apresentam respiração espontânea e FC >100 bpm, mas que mostram desconforto respiratório e/ou SatO2 abaixo da esperada na transição normal, logo após o nascimento.
           • A aplicação de CPAP pode ser feita por meio da máscara conectada ao circuito do ventilador mecânico manual em T, com pressão de 4-6 cmH2O e fluxo gasoso de 5-15 L/minuto, estando a máscara firmemente ajustada à face do paciente. A quantidade de oxigênio a ser ofertada deve ser a menor possível para manter a SatO2 dentro dos limites estabelecidos.
       • Após os cuidados para manter a temperatura e a permeabilidade das vias aéreas, a presença de apneia, respiração irregular e/ou FC <100 bpm indica a VPP
         • Precisa ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida (“Minuto de Ouro”). A ventilação pulmonar é o procedimento mais importante e efetivo na reanimação do RNPT em sala de parto.
           • Recomenda-se não iniciar a reanimação com concentrações elevadas de oxigênio.
             • Os mecanismos fisiológicos da transição respiratória do nascimento consiste de três fases distintas: a primeira, na qual as vias aéreas estão cheias de líquido e o suporte respiratório deve se dirigir ao clareamento do líquido pulmonar das regiões responsáveis pela hematose; na segunda fase, a maior parte destas regiões já está preenchida por gás, mas o líquido pulmonar ainda está no espaço intersticial e pode retornar ao espaço aéreo se este não estiver expandido; na última fase, as questões relativas ao líquido pulmonar não são tão relevantes e aquelas ligadas às trocas gasosas e à ventilação uniforme em um pulmão imaturo passam a ter maior importância para a homeostase respiratória.
               • Os equipamentos mais utilizados para ventilar o RNPT em sala de parto compreendem o ventilador mecânico manual em T e o balão autoinflável e nenhum deles contempla todas as requisições acima delineadas.
         • VPP POR MÁSCARA FACIAL OU CÂNULA TRAQUEAL
           • A massagem cardíaca só é indicada se, após 30 segundos de VPP com técnica adequada, a FC estiver <60 bpm. / A compressão cardíaca é realizada no terço inferior do esterno, onde se situa a maior parte do ventrículo esquerdo.
       • Quando a FC permanece <60 bpm, a despeito de ventilação efetiva por cânula traqueal com oxigênio a 100%, acompanhada de massagem cardíaca adequada, o uso de adrenalina, expansor de volume ou ambos está indicado.
         • A via preferencial para a infusão de medicações na sala de parto é a endovenosa, sendo a veia umbilical de acesso fácil e rápido.
         • A necessidade de suporte circulatório por meio de massagem cardíaca ou medicações, na reanimação em sala de parto do RNPT, é um marcador de mau prognóstico em termos de mortalidade e desenvolvimento neurológico, especialmente nos mais imaturos.
       • O expansor de volume pode ser necessário para reanimar o RNPT com hipovolemia.
         • A expansão de volume é feita com soro fisiológico na dose de 10 mL/kg em 5-10 minutos, podendo ser repetida a critério clínico.Nos prematuros, administrar o volume lentamente, pois a expansão rápida da volemia se associa à hemorragia intracraniana.
           • Espera-se o aumento da FC e a melhora dos pulsos e da palidez
     • A FC deve ser verificada logo após os passos iniciais, por meio da ausculta do precórdio com o estetoscópio. Auscultar por 6 segundos e multiplicar o valor por 10, resultando no número de batimentos por minuto (bpm).
       • Se a FC for <100 bpm ou o RNPT não apresenta movimentos respiratórios regulares, enquanto um profissional de saúde inicia a ventilação com pressão positiva, o outro fixa os três eletrodos do monitor cardíaco. O modo + prático de conseguir o sinal elétrico do coração é colocar um eletrodo em cada braço próximo ao ombro e o terceiro eletrodo na face anterior da coxa, sem secar a pele. Para fixação, envolver a região do braço/perna que está com o eletrodo em bandagem elástica.