HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO

HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO

1. PEGUEROS NÚÑEZ JIMENA LEONOR

   • DEFINICIÓN
     • Es un trastorno en el que la clándula tiroides es hiperactiva; se desarrolla cuando la tiroides produce demasiada cantidad de hormonas tiroideas
       • TIROTOXICOSIS
         • Es el síndrome clínico de hipermetabolismo que resulta cuando las concentraciones séricas de tiroxina libre (T4L) y triiodotironina libre (T3L) o ambas están elevadas

2. EPIDEMIOLOGÍA

   • La prevalencia de tirotoxicosis es, aproximádamente 1.9% en las mujeres adultas
   • La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo, constituye 60-70% de todas las tirotoxicosis
   • La enfermedad tiroidea es la segunda enfermedad endócrina más común en mujeres en edad reproductiva

3. FACTORES DE RIESGO

   • Antecedentes familiares de enfermedad de Graves
   • Antecedentes de enfermedades crónicas
     • Diabetes mellitus tipo 1
     • Anemia perniciosa
     • Insuficiencia suprarrenal primaria

4. ETIOLOGÍA

   • ENFERMEDAD TIROIDEA INMUNE
     • Enfermedad de Graves
     • Tiroiditis subaguda
     • Tiroiditis crónica
   • ENFERMEDAD TIROIDEA INTRÍNSECA
     • Bocio multinodular
     • Adenoma tóxico
   • TIROTOXICOSIS GESTACIONAL
     • Embarazo múltiple
     • Náusea y vómitos
     • Hiperemesis gravídica
     • Mola hidatiforme
     • Hiperreacción luteínica
     • Tirotoxicosis gestacional familiar (mutación del receptor de tropina)
     • Hiperplacentosis
     • Adenoma hipofisiario productor de TSH
   • HIPERTIROIDISMO IATROGÉNICO
     • Ingesta excesiva de levotiroxina
     • Sobretratamiento artificial con yodo, amiodarona y litio

5. FISIOPATOLOGÍA

   • TSH
     • Fisiológicamente, las concentraciones de TSH están disminuidas están disminuidas en cualquier periodo de la gestación, principalmente en el 1° trimestre
       • Aumenta en el 2° y 3° trimestre
     • Esto es como efecto secundario que refleja de forma especular las modificaciones de la hormona gonadotrofina coriónica que alcanza un máximo en el 1° trimestre para luego ir disminuyendo
     • En las gestaciones múltiples, la disminución de concentraciones de TSH es aún mayor
     • Las gestantes fumadoras presentan concentraciones de TSH inferiores durante el 1° y 3° trimestre
   • TBG -T4T
     • El incremento estrogénico de la gestación aumenta las concentraciones de TBG y consecuentemente los valores de T4T
     • LA variación de las concentraciones de T4T es muy constante (aumenta un 150%)
   • T4L
     • Las determinaciones de T4 libre (T4L) empleadas en la clínica, no son realizadas mediante el gold standard del equilibrio de diálisis o ultrafiltración
     • Para una interpretación adecuada de T4L en la gestación, sería preciso disponer de valores de referencia según la edad gestacional y método empleado
   • TIROTOXICOSIS GESTACIONAL TRANSITORIA
     • Es un hipertiroidismo transitorio limitado a la 1° mitad del embarazo
     • Es caracterizado por el aumento de T4L o T4T (ajustada) con TSH suprimida o indetectable, en ausencia de autoanticuerpos antitiroideos o rasgos físico sugerentes de enfermedad de Graves
     • Habitalmente es el resultado del aumento de las concentraciones de HCG o de su mayor afinidad por los receptores de TSH
   • TIROTOXICOSIS FAMILIAR GESTACIONAL
     • ETIOLOGÍA - Mutación autosómica dominante con hipersensibilidad del receptor de TSH a las concentraciones de HCG
     • Clínicamente se manifiesta como una tirotoxicosis gestacional transitoria (TGT) en todas las gestaciones y en todas las mujeres de la familia con concentraciones normales de HCG
     • HIPEREMESIS GRAVÍDICA
       • La más frecuente de las TGT es la Hiperemesis gravídica
       • Estas cursan con aumento de hormonas tiroideas libres y supresión de TSH
       • Cursan en el 1° trimestre de gestación con: vómitos, deshidratación, pérdida de al menos 5% del peso corporal y cetonuria
         • La hiperfunción tiroidea tiroidea y los vómitos ceden espontáneamente antes de la 20 SDG, siendo suficiente el Tx sintomático
           • Tx: Hidratación IV, complejo vitamínico B para prevenir el riesgo de encefalopatía de Wernicke
       • Se caracteriza por supresión de TSH y míunimo aumento de T4L y T3L frecuentemente normal
   • ENFERMEDAD DE GRAVES
     • Es la patología que más habitualmente origina hipertiroidismo en el embarazo
     • Ocurre una exacerbación de los síntomas durante el 1° trimestre debido al efecto aditivo de la esimulación de HCG sobre el receptor TSH
     • Mejora durante la 2° mitad del embarazo por efecto inmunomodulador de la gestación

6. DIAGNÓSTICO

   • REALIZAR HISTORIA CLÍNICA COMPLETA
     • Peso y presión sanguínea
     • Pulso y ritmo cardíaco
     • Palpación y auscultación de la tiroides
       • Para determinar el tamaño de la tiroides nódulos y vascularidad
     • Examen neuromuscular
     • Exploración de los ojos
       • Para detectar la evidencia de exoftalmos u oftalmopatías
     • Exploración dermatológica
     • Exploración cardiovascular
     • Exploración linfática (nodos y bazo)
   • El diagnóstico de hipertiroidismo en el embarazo debe realizarse usando los valores de TSH en suero, o bien, T4 total y T3 con rangos totales de referencia de T4 y T3 ajustados a 1.5 veces el rango de las no embarazadas, o estimaciones de T4 libre y T3 libre colos valores de referencia norales específicos de cada trimestre
   • La base de la evaluación de la función tiroidea es la prueba de TSH
     • VALORES NORMALES DE TSH
       • 1° TRIMESTRE: 0.2 a 2.5 mUI/L
       • 2° TRIMESTRE: 0.3 a 3.0 mUI/L
       • 3° TRIMESTRE: > 3.5 mUI/L

7. PREVENCIÓN PRIMARIA

   • REALIZAR HISTORIA CLÍNICA COMPLETA PARA IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO
   • INVESTIGAR LOS SIGUIENTES SIGNOS Y SÍNTOMAS
     • Pérdida de peso
     • Pérdida de cabello
     • Palpitaciones, taquicardia, fibrilación atrial
     • Irregularidades menstruales (amenorrea/oligomenorrea)
     • Ampliación de la presión del pulso
     • Temblores y nerviosismo
     • Debilidad muscular
     • Bocio
     • Intolerancia al calor, diaforesis, manos pegajosas
     • Hipertensión

8. TRATAMIENTO

   • Típicamente remiten por sí solos
     • No requieren tratamiento antitiroideo
   • HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO
     • No requiere tratamiento
       • La terapia se descarta, poque puede inducir a hipotiroidismo fetal
   • HIPERTIROIDISMO CLÍNICO
     • Puede tratarse con antitiroideos, pero con cautela
       • Se procura mantener la T4L en el margen alto de la normalidad y evitar la inducción del déficit
         • El hipotiroidismo subclínico no se debe tratar
     • ENFERMEDAD DE GRAVES
       • Propiltiouracilo
         • 1° trimestre
       • Metamizol
         • 2° trimestre
     • YODUROS
       • Cuando esté contraindicados los antitiroideos o no sean efectivos
     • CIRUGÍA
       • TX DE ELECCIÓN para embarazadas y niños que han tenido reacciones adversas con las drogas antitiroideas

9. COMPLICACIONES EN ENFERMEDAD DE GRAVES

   • MATERNAS
     • Hemorragia postparto
     • Tormenta tiroidea
     • Falla cardíaca congestiva
     • Hipertensión inducida por el embarazo
     • Aborto espontáneo
   • FETALES
     • Disfunción tiroidea
     • Muerte fetal
     • Bajo peso al nacer
       • Producto pequeño para la edad gestacional
       • Prematurez
       • Restricción en el crecimiento intrauterino

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