ALOINMUNIZACIÓN MATERNO-FETAL

ALOINMUNIZACIÓN MATERNO-FETAL

1. PEGUEROS NÚÑEZ JIMENA LEONOR

2. DEFINICIONES

   • ALOINMUNIZACIÓN
     • Es la producción de anticuerpos en el organismo de un individuo, en respuesta a la estimulación de un antígeno derivado de un miembro diferente de la misma especie
   • ISOINMUNIZACIÓN
     • Es la producción de anticuerpos en el organismo de un individuo, en respuesta la estimulación de un antígeno derivado del mismo individuo
   • INCOMPATIBILIDAD AL SISTEMA ABO
     • Es la producción de anticuerpos en el organismo de un individuo a los antígenos de histocompatibilidad de las membranas de los eritrocitos (A,B, o subgrupos de los mismos) derivados de un miembro diferente de la misma especie

3. EPIDEMIOLOGÍA

   • Incidencia de 0.1 casos por cada 1,000 nacidos vivos
   • En México se calcula que el 1% de la población indígena y hasta el 3% de la mestiza son Rh negativo
   • 1-2 pacientes de cada 100 gestantes, presentarán sensibilización al antígeno RhD de no llevar a cabo las medidas de prevención adecuadas
   • En México alrededor del 5% de la población embarazada es Rh negativo
   • El 11% de las madres Rh negativo en el momento de ser valoradas por primera vez en Hospitales de Especialidad, ya se encuentran sensibilizadas al antígeno Rh
   • En la población general la prevalencia con grupo sanguíneo Rh negativo puede alcanzar hasta 6.1% (Jalisco); en mujeres se calcula que es 8.83%
   • La prevalencia de embarazadas con grupo sangúineo Rh negativo es del 4.85%
   • En embarazadas con grupo sanguíneo Rh negativo la aplicación de iganti-D a las 28 SDG reduce el riesgo de sensibilización a 0.2%, en comparación con 1.9% cuando no se administra
   • En embarazadas RhD negativo no sensibilizadas, después del nacimiento de un recién nacido RhD positivo con prueba directa de antiglobulina negativa (Coombs directo), la administración de 300microgramos de inmunoglobulina anti-D dentro de las primeras 72 h disminuye el riesgo de aloinmunización en embarazos subsecuentes de un 16% a 1.6%
   • En mujeres con embarazo < 20SDG, el riesgo de hemorragia materna es de 11% cuando presentan amenaza de aborto en comparación con 4% cuando no la presentan
   • En mujeres RhD negativo, no sensibilizadas, con embarazo < 12 SDG complicado con amenaza de aborto el riesgo de sensibilización es de 1.5-5%
   • En mujeres con embarazo ectópico roto, en el 25% de los casos se encuentran eritrocitos fetales
   • La implementación de manejo prenatal de la anemia severa fetal con transfusión intrauterina disminuye la mortalidad perinatal del 16% al 2%
   • La tasa de supervivencia global con la transfusión intrauterina en fetos con anemia severa es del 84%
   • La pérdida perinatal ocasionada por complicaciones derivadas de la transfusión intrauterina entre el 1-3%
   • La enfermedad hemolítica se produce en el curso del primer embarazo en una frecuencia de 0.4-2%
   • Aproximádamente entre el 5-15% iniciarán la isoinmunización al momento del nacimiento, el 6% despúes de un aborto
   • Entre el 2-5% presentarán isoinmunización después de una amnioscentesis o una aspiración de vellosidades coriónicas

4. PATOGENIA

   • El paso de la sangre fetal hacia la madre en el 1° trimestre es de 0.01 ml o células fetales en el 3% de las gestantes, en el 2° trimestre 12° y en 3° trimestre hasta el 46%
   • En la gran mayoría de los casos esta cantidad de eritrocitos es insuficiente para desencadenar una respuesta inmunológica materna
     • En casos de importantes hemorragias prenatales o postnatales, los antígenos eritrocitarios fetales son reconocidos por linfocitos B maternos con la subsecuente producción de inmunoglobulina (G) de corta acción y posteriormente con producción de IgG
       • Los linfocitos B de memoria esperan una próxima exposición al antígeno en el mismo o en un futuro embarazo
         • Estimulación en las células por antígeno RhD de los eritrocitos fetales - proliferan rápidamente con producción de IgG que puede ser cuantificada en sangre materna y que es capaz de cruzar la barrera placentaria y destruir los eritrocitos fetales
           • Proliferan rápidamente con producción de IgG
             • Es capaz de cruzar la barrera placentaria y destruir los eritrocitos fetales
               • La destrucción por hemólisis produce un espectro de diversos grados de anemia: De leves a severas
                 • La enfermedad hemolítica del recién nacido es el resultado de la producción de anticuerpos maternos contra el antígeno RhD de los eritrocitos fetales
                   • La inmunización de Rh negativo puede evitarse tras la inyección de hematíes Rh positivo con la fracción inmunoglobulina (Ig) tipo G del anticuerpo correspondiente
                 • Acompañados de eritroblastosis fetal
                   • Hiperbilirrubinemia
                   • Insuficiencia cardíaca
                   • Eritropoyesis extramedular
                   • Hepatomegalia
                   • Esplenomegalia
                   • Kernícterus
                   • Ascitis en el feto

5. PREVENCIÓN

   • La historia clínica que se realiza en la 1° evaluación debe ser lo suficientemente amplia para detectar cualquier anormalidad o cualquier antecedente que podría afectar negativamente al embarazo
   • En la 1° visita prenatal se deberá conocer o solicitar el grupo sanguíneo ABO y Rh de la gestante
   • Realizar tamizaje para anticuerpos que potencialmente puedan estar dirigidos a los eritrocitos fetales
   • En embarazadas con Rh negativo
     • Realizar Coombs indirecto (anticuerpos anti-D)
   • RIESGO DE SENSIBILIZACIÓN
     • EMBARAZADA Rh ( - ) CON PAREJA Rh ( - )
       • Implica que ambos padres son homocigotos (dd) y no habrá necesidad de pruebas adicionales
     • EMBARAZADA Rh ( - ) CON PAREJA Rh ( + )
       • Existe incompatibilidad Rh
       • Definir si la madre está o no sensibilizada
         • Historia clínica obstétrica indagando sobre abortos, partos prematuros, muertes intrauterinas, estado de los recién nacidos, antecedentes de ictericia neonatal, hijos que requirieron manejo con fototerapia o con exanguíneo-transfusión en el periodo postnatal
         • Estudio con prueba Coombs indirecta
     • EMBARAZADA Rh ( - ) CON INCOMPATIBILIDAD Rh y COOMBS INDIRECTO ( - )
       • Valorar la posibilidad de aloinmunización durante el embarazo y tratar de detectarlo lo más pronto posible
     • EMBARAZADA Rh ( - ) CON INCOMPATIBILIDAD Rh y COOMBS INDIRECTO ( - ) - SENSIBILIZADA
       • ALOINMUNIZADA
         • Requerirá seguimiento, vigilancia y el tratamiento de anemia fetal
   • En embarazadas con Rh negativo y no aloinmunizadas, la aplicación de 300 microgramos (1500UI) de inmunoglobulina anti-D a las 28 semanas reduce significativamente el riesgo de sensibilización
   • Después del nacimiento de un RN RhD positivo y con prueba directa de antiglobulina humana negativa - Coombs directo - la administración de 300 microgramos de inmunoglobulina anti-D, dentro de las primeras 72 h disminuye el riesgo de aloinmunización en embarazos subsecuente a un 1.6%
   • Después del nacimiento y de ser posible, realizar tamizaje de hemorragia feto-materna mediante prueba de rosette
     • NEGATIVA - administrar 300 microgramos de inmunoglobulina anti-D dentro de las primeras 72 h del puerperio
     • POSITIVA - Se indica la prueba de Kleihuauer -Betke para calcular la dosis óptima de inmunoglobulina anti-D que deberá administrarse : 10 microgramos de inmuloglobulina anti-D por cada mL de sangre fetal (o por cada 0.5ml de eritrocitos fetales)
     • En caso de necesitar > 900microgramos de inmunoglobulina anti-D se deberá repartir la dosis total en las 72 h posteriores al nacimiento (600 microgramos cada 8 h, sin embargo en el país no existe presentación IV de Ig anti-D
     • En caso de no contar con pruebas de rosette o Kleihuauer-Betke, administrar 300 microgrmos de inmunoglobulina anti-D
   • En mujeres RhD negativo no sensibilizadas
     • Amenaza de aborto o aborto antes de las 12 SDG
       • Administrar 150 microgramos de Ig anti-D
     • Amenaza de aborto o aborto a las 12 SDG
       • Aumentarse la dosis a 300 microgramos de Ig anti-D dentro de las primeras 72 h de ocurrido el evento
   • La administración de Ig anti-D no está indicada en mujeres con grupo sanguíneo Rh negativo y después del nacimiento cuando
     • El factor RhD del RN es negativo
     • El factor RhD del RN es positivo con prueba directa de antiglobulina humana positiva - Coombs directo

6. NACIMIENTO

   • La vía de parto se decidirá de acuerdo a condiciones obstétricas
   • Los anticuerpos anti-D pueden causar una forma severa de la enfermedad hemolítica del feto y del RN dado que existe una alta respuesta al antígeno RhD
     • Basta 0.1mL de eritrocitos Rh positivos que pasen del feto hacia la madre para estimular la producción de anticuerpos
   • La causa más común de Aloinmunización es la hemorragia
     • Los eritrocitos fetales entran a la circulación materna
   • Realizar pinzamiento temprano del cordón umbilical y evitar la revisión de la cavidad uterina
   • Casos con anemia severa con o sin tratamiento prenatal
     • El nacimiento deberá ser basado en consenso del equipo multidisciplinario de salud que atenderá al binomio y previendo todos los recursos que serán utilizados en la atención del neonato

7. TRATAMIENTO

   • Interpretación antieritrocito a las 28 SDG en todas las embarazadas Rh negativo. Aplicación de Gama Globulina anti-D en casos especiales - Amenaza de aborto, embarazo ectópico, mola, hemorragia durante la gestación por diferentes causas: Placenta previa Óbito Trauma abdominal amnioscentesis. "enmascaramiento incompleto por la igG a la totalidad de los epítopes No considerar otras causas dde aloinmunización - Transfusión sanguínea
   • El manejo prenatal de la anemia severa fetal con transfusión intrauterina
     • Disminuye la mortalidad perinatal del 16% al 2% incluso en fetos con hidrops
     • En fetos con anemia severa sin hidrops - logra una sobrevida de 94%
     • Pacientes con hidrops la sobrevida es del 74%
     • En fetos con anemia severa debido a aloinmunización materno fetal, es la mejor opción terapéutica
   • CARACTERÍSTICAS PARA REALIZAR TRANSFUSIÓN AL FETO
     • Grupo sanguíneo O Rh negativo
     • Unidad negativa a CMV recolectada en las últimas 72 h ( < a 5 días)
       • O usar filtros especiales (miliporos) para reducir la unidad, disminuye el riesgo de transmisión de CMV (teóricamente)
     • Hematocrito entre 75-80%
       • Para evitar sobrecarga del volumen al feto
     • Tratamiento con 25Gy de radiación gamma para prevenir reacción
   • La velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media (VSM de la ACM) puede utilizarse para establecer el momento de realizar una segunda transfusión intrauterina
     • La mayoría de autores sugieren realizar la transfusión a las 35 SDG
       • Esperando que el feto alcance el naciemiento a las 37 a 38 semanas con una anemia no tan grave y evitar que el feto presente hidrops

8. SEGUIMIENTO

   • Detección de DNA fetal en sangre materna
     • Identificar si los eritrocitos fetales tienen o no el RhD
   • COOMBS INDIRECTO
     • Utilizar para determinar el grado de aloinmunización
     • SENSIBILIZACIÓN
       • Se debe repetir la prueba cada semana hasta la semana 24 y posteriormente cada 2 semana
     • En embarazadas Rh (-) y pareja con Rh (+)
       • En la 1° consulta prenatal y repetirse a la 28 SDG si no existido hemorragia o procedimientos invasivos
   • La prueba de Kleiahuer-Betke en México no es reproducible ni confiable