Fiebre

Fiebre

1. Es la elevación regulada de la temperatura corporal por encima de valores normales >37.5 °C debido a la reprogramación de los centros termorreguladores a un estímulo pirógeno exógeno

   • Debido a que el ciclo circadiano se debe considerar como fiebre a: registros matinales >37.2 °C y registros vespertinos >37.7
     • Clasificación
       • Según si intensidad:
         • Subfebril o febrícula: < de 37.5 °C
           • Fiebre ligera: Menos de 38° C
             • Fiebre moderada: 38 - 39 °C
               • Fiebre alta: 40 °C
                 • Hiperpirexia > 41 °C
       • Según su duración
         • Efímera o de corta duración: < 2 semanas
           • Prolongada: > 2 o 3 semanas con evidencia de T° mayor a 38.3 °C en varias ocaciones
       • Según su patrón:
         • Fiebre continua: Permaneces elevada y constante durante toda la enfermedad y varia muy poco en 24 h. Ej: Fiebre tifoidea
           • Fiebre remitente: Oscilaciones diarias aumentan en un 1 °C con ascensos y descensos notables que no alcanzan un valor normal. EJ: Bronconeumonía
             • Fiebre intermitente: La T° s eleva en algun momento del dia pero regresa a sus valores normales en un periodo de 24 horas.
               • Fiebre recurrente: Caracterizada por la alternancia de periodos de fiebre continua en meseta, que dura 2-5 o más dias seguidos de una fase apiréctica que persiste 2 -5 días. Ej: Borrelia recurrentis, meningococcemias crónicas
                 • Fiebre ondulante: Ascenso progresvio o bruzco de la T° que se mantiene elevada con ciertas osilaciones durante días o semanas, desciende de forma gradual (lisis) hasta normalizarse y luego de días o semanas aparece de nuevo con rasgos similares
                   • Fiebre periodica : Es predescible y se relaciona con poliartritis edematosa en varias articulaciones.
                     • Fiebre héctica o séptica: Fiebre diarrea remitente más escalofrío, sudor profundo, frecuencia y debilidad de pulso, enflaquecimiento y diarrea. Ej: TBC crónica, procesos sépticos.

2. Fisiopatología

   • Pirógenos exógenos
     • Monocitos neutrófilos, etc.
       • Liberan citocinas
         • Tienen bajo peso molecular, corta vida media, una docena puede producir fiebre, son considerados como pirógenos endógenos dentro de los cuales están: IL-1,6,18, FNT e INF-gamma
         • Órgano Vasculorum de la lámina terminalis (OVLT)
           • Son redes capilares que rodean a los centros de termorregulación hipotalámica
           • induce a las cicloxigenasas para la
             • Expresión de PG --> PGE2
               • Estimula
                 • Celulas gliales
                   • liberan
                     • AMPc
                       • Da paso a los mecanismo de termogenesis para elevar la T° a un nivel más alto del normal
                         • Así se da la :
     • Algunas toxinas estimulas directamente a las PG
     • VIrus que atacan al SNC van directamente a las células gliales
     • Bacterias, virus, hongos, o parasitos
       • Como:
         • Microbianos: Bacterias gram - el LPS, Bacterias gram + el Peptidoglucano, exotocinas, hongos, virus, parásitos.
           • No microbianos: Complejos inmunes, inducidos por linfocina, esteroides pirógenos, polinucleótidos, bleomicina, coadyuvantes sintéticos, cristales de urato

3. Fisiología

   • El cuerpo regula desde la zona hipotalámica preóptica anterior nuestra temperatura basado en el punto de ajuste el cual corresponde según guyton a 37.1,
     • Cuando nuestra temperatura se eleva por encima de este punto nuestro cuerpo desencadenará procesos para pérdida de calor como:
       • Radiación
         • Pérdidas calóricas emitidas por longitud de onda, lo cual corresponde a la perdida de calor del 60% en una persona desnuda
         • Conducción
           • Liberación de calor del cuerpo hacia los objetos o al entorno
           • Convección
             • Proceso en el que el aire que está en contacto con la piel es calentado y luego este es reemplazado por aire nuevo, no calentado.
             • Evaporación
               • El agua que se evapora de la superficie cutanea.
               • Sudoración
                 • Interviene con la perdida de calor porque facilita la conducción del calor.
                 • Tambien existen otras respuestas como vasodialtación, inhibicion de la producción de calor y respuestas conductuales como quitarse la ropa.
     • Cuando nuestra temperatura se ubica por debajo de este punto nuestro cuerpo desencadenará procesos para conservar el calor como:
       • Vasoconstricción
         • piloerección
           • Aumento de la termogenia
             • Estimulación de la tirotina
               • Dorsomedial del HP al centro motor primario de tiritona qeu solo se activa en el frio por la piel y medula.
               • Excitacion quimica simpatica de la producción de calor
                 • Se libera adrenalina y noradrenalina lo cual aumenta la tasa metabólica a partir de grasa parda que contiene muchas mitocondrias
                 • Mayor liberación de tiroxina
                   • Hormona neurosecretora estimula la secreción de tirotropina la que a su vez va a promover la liberación de tiroxina por la glándula tiroides
                   • Necesita varias semana de exposición al frío para que la glándula se hipertrofie y pueda aumentar la secreción de tiroxina
                 • Se promueve la expresión tisular de "termogenina" para aumentar la termogenia
               • Aumento de tono muscular y facilita la actividad de las motoneuronas

4. Etapas /Fases

   • Primera etapa o Prodrómica
     • Molestias inespecíficas, cefalea leve, fatiga, malestar general y dolores.
   • Segunda etapa o escalofrios
     • Sensación de estar helado, temblor generalizado, vasoconstricción y piloerección. Existe urgencia por abrigarse, cubirse y colocarse en posición fetal
   • Tercera etapa o acaloramiento
     • Vasodilatación cutánea, piel enrojecida y caliente.
   • Cuarta etapa o Defervescencia
     • Marcada por el inicio de la sudoración

5. Manifestaciones

   • Anorexia, mialgia, artralgia , fatiga, aumento de las respiraciones de 4 a 5 por cada 1 °C, aumento de la frecuencia cardíaca 10 latidos por cada 1 °C, deshidratación por sudoración, aumento de la tasa metabólica, cefalea, delirio ( >40 °C) convulsiones. Tambien se pueden ver aftas o fuegos por el herpes tipo I ya que se reactiva por aumento de la temperatura corporal.

6. Fiebre de origen desconocido

   • Clásica
     • Duración de minimo 3 semanas, temperatura mayos o igual a 38.3 °C mínimo por 3 ocasiones. Sumando a la imposibilidad de hallar la etiología despues de tener 1 semanas al paciente internado.
       • Infecciones, cánceres, enfermedades inflamatorias, fiebre de origen desconocidos
   • Nosocomial
     • T° > a 38.3 °C que aparece en varias ocasiones en un paciente internado que no tenia infeccion presente o en periodo de incubación a su ingreso y en el que no se establece un Dg. despues de 3 días de estudio con cultivo de orina y sangre al menos de 2 días.
       • Tromboflebitis septicas, sinusitis, colitis por clostridium difficile, fiebre de origen medicamentoso
   • Neutropénica
     • T° mayor o igual a 38,3 en varias ocasiones en un enfermo neutropénico con un recuentro menor o igual a 500 mm3 por campo o riesgo de disminuir a este valor en un o dos días sin evidencias clinicas de foco infeccioso despues de 3 días con cultivos negativos incubados por minimo 2 días. Deben ser tratados con ATB de amplio espectro
       • Infeccion perianal, aspergilosis, candidemia
   • Vinculada a VIH
     • T° mayor o igual a 38,3 °C en varias ocasiones con confirmación de infección por VIH. Duración > a 4 semanas en paciente ambultario o mas de 3 días internado.
       • Infecciones por MAI, tuberculosis, linfoma no hodgkininano, fiebre de origen medicamentoso

7. Etiología

   • Infección
     • Localizada
       • Endocarditis infecciosa, infección urinaria y prostática, infeccion intraabdominal o pelviana, osteomielitis incluyendo prótesis, sinusitis y otitis media, absceso dentario principal, abscesos intraabdominales, renales, retroperitoneales y en la médula
     • Sistémica
       • Tuberculosis : miliar, sistémica o extrapulmonar, micobateriasis atípica, brucelosis, salmonelosis, leptospirosis, infecciones por clamidia y micoplasma, paludismo, toxoplasmosis y citomegalovirus, infección por VIH.
   • Farmacológico
     • Antihistaminicos, antitumorales, atropina, fenilbutazona, metildopa, bromuros, yoduros, babitúricos, feniltoína, mrofina, salicatos, isoniacida, estroptomicina, sulfonamidas.
   • Neoplásico
     • Linfoma, leucemia, mieloma, neoplasia de colon, tumor hepatico, hipernefrona, carcinoma de páncreas, carcinomatosis diseminada, sarcoma, linfadenopatía angioinmunoblástica, mixoma auricular.
   • Vasculitis y colagenosis
     • Enfermedad de Still, arteritis temporal, lupus eritematoso sistemico, espondilitis anquilosante, enfermedad de tokayasu, polimialgia reumaática.

8. Semiología

   • Piel : Seca, caliente, rubicundez o fría, seca y pálida.
   • En el aparato cardiovascular aumento de la FC en 10 latidos por cada grado. Menos en fiebre tifoidea que existe una bradicardia relativa. Pueden existir soplos no patológicos
   • Aparato respiratorio: aumento de la frecuencia en 4 a 5 lpm
   • Aparato digestivo: Anorexia
   • Sistema nervioso: En niños y ancianos cuando la fiebre es alta se puede observar: delirio, sueño intranquilo, cefalea, obnubilación o exitacion mental y convulsiones.
   • Anamnesis
     • Forma de inicio y duración:
       • Hace cuánto tiempo? Cómo se dió cuenta?
     • Patron de la fiebre
       • En qué lugar se toma la T°, cuál fue la más alta, a qué hora del día tiene fiebre, siempre es superior a 37.5 °C, su T°, su T° es normal al menos una vez al día, la fiebre es por periodos prolongados?
     • Tiene usted:
       • EscalofrÍos intensos, sudoración excesiva, malestar, cefaleas, dolor muscular, exantema ( erupciones de la piel)
     • Factores iatrogénicos
       • Le han administrado algún antibiótico antes de iniciar la fiebre o después?
     • Factores ambientales
       • Ha estado en contacto con enfermos? Ha viajado a zonas tropicales? Vive en una zona endémica? Que actividades realiza en su trabajo? Mantiene contacto con animales domésticos? Ha detentado alguna picadura? Consume drogas?

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