TBC

TBC

1. Enfermedad de evolución crónica causada por el Mycobacterium tuberculosis (bacilos acido-alcoholresistente)

   • producen una primoinfección a nivel pulmonar y que comunmente pasa inadvertida
     • a sensibilidad a la tuberculina aparece al cabo de unas semanas y las lesiones primarias calcificadas formando un complejo PRIMARIO
       • los estados de malnutrición o inmunodeficiencia, pueden provocar sintomatología clínica pulmonar o invasión linfohemática a distancia (riñón.genitales , epididimo, trompas, meninges, peritoneo, articulaciones, vértebras)
         • Debedescartarse la presencia del VIHen todos los casosde tuberculosis (TB), sobretodo enlos pulmonaresatipicos, los de baja respuesta al tratamiento y los extrapulmonares
   • Dx
     • hallazgo de la micobacteria en el examen de esputo, material bronquial, o fluido / tejido del foco estudiado y por cultivo positivo

2. CLASIFICACIÓN

   • 1
     • Agentes de primera línea orales
       • isoniazida (INH)
         • hepatotoxicidad, psicosis, convulsiones, inducen un lupus eritematoso sistémico, neuritis periférica
       • rifampicina (RIF)
         • hepatitis colestática, dispepsia, trombocitopenia, anemia, coloración naranja de la orina
       • etambutol (ETB)
         • neuritis óptica y neuropatía periférica
       • pirazinamida (PIZ)
         • hepatotoxicidad, hiperuricemia
       • rifabutina
   • 2
     • Agentes inyectables
       • kanamicina
       • amikacina
       • capreomicina
       • viomicina
       • estreptomicina EST
         • ototoxicidad y nefrotoxicidad
   • 3
     • Fluoroquinolonas
       • moxifloxacno, levofloxacino, ofloxacino
   • 4
     • Agentes de segunda línea orales y bacteriostáticos
       • tionamida, protionamida, cicloserina, terizidona, ácido para-aminosalicílico
   • 5
     • Agentes con un rol no claro en el tratamiento de la TB-MDR
       • clofazimina, linezolida amoxicilinaclavulanato, tiocetazona, imipenem-cilastatina, isoniazida en altas dosis, claritromicina.

3. Medidas generales

   • Hospitalización. En casos de mal estado general, hemoptisis grave o distrés respiratorio. Procurar el alta cuando la baciloscopia sea negativa.
   • Dieta Hipercalórica e hiperproteínica
   • Complemento vitaminico y férrico. Por lo común, el paciente tiene anemia
   • Antitusivos. Codeina o dextrometorfano, 15 mL, 3 a 4 veces al dia
   • Oxigenoterapia. Requerida en los casos graves
   • Cirugía Algunas veces, como en los casos de cronificación sintomática, se requiere el tratamiento quirúrgico

4. paciente nuevo con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, con confirmación bacteriológica

   • Tratamiento de seis meses, en dos fases
     • Primera fase Durante 2 meses
       • RIF, 600 mg, en una toma. Niños: 10 mg / kg. INH, 300 mg, en una toma. Niños: 10 mg / kg. PIZ, 500 mq, cada 8 h. Niños: 30 mg / kg / día. ETB, 400 mg, cada 8 h. Niños: 20 mg / kg / d
     • Segunda fase. Durante 4 meses
       • RIF 600 mg INH, 800 mq, 2 veces por semana
         • La EST, 15 mg / kg / d, reemplaza al ETB en los niños menores de 7 años

5. Paciente antes tratado con recaida o que abandona la terapia después de 30 días

   • RIF + INH + PIZ + ETB + EST. Todos los días, durante 2 meses
     • RIF + INH + PIZ + ETB, durante 1 mes
       • RIF + INH + ETB. RIF, 600 mg; INH, 800 mg; ETB, 2 400 mg: 2 veces / sem durante 5 meses más

6. Paciente nuevo (cualquier forma), con buen pronóstico y bacteriología negativa

   • RIF + INH + PIZ, todos los días, durante 2 meses
     • RIF + INH. RIF, 600 mg, + INH, 800 mg, 2 veces porsemana, durante 3 meses

7. Gestante. No pueden recibir aminoglucosidos (v.gr. EST, KAN) ni fluoroquinolanas (v.gr.ciprofloxacino)

8. Madre con tuberculosis que da lactancia. Debe recibir un ciclo completo de quimioterapia antituberculosa para evitar la transmisión del bacilo al lactante

9. Mujer que usa anticonceptivos orales. Larifampicina modificado su efecto, portanto la paciente debe recurrir a otros medios de anticoncepción

10. Meningitis. La INH puede administrarse hasta 10 mg / kg / día, en adultos. Administrar prednisona, en dosis de 60 a 80 mg / día, durante 2 semanas. Luego, reducir gradualmente, hasta completar 4 a 6 semanas de tratamiento

11. Pericarditis Pericardiocentesis o pericardiectomía en los casos de contriccion Administrar prednisona, en dosis de 60 a 80 mg diarios, durante 1 a 2 semanas luego, reducir gradualmente, hasta completar 4 a 6 semanas de tratamiento

12. Espondilitis (mal de Pott). El tratamiento combinado de INH + RIF de la segunda fase, puede prolongarse hasta 2 años, según la evolución clínico-radiológica

13. La INH aumenta la excreción de la piridoxina, por lo que tiene que reponer la dosis de 50 mg / día, para evitar la neuritis periférica

14. TB monorresistente. Resistencia a una de las drogas antituberculosas. TB polirresistente. Resistencia a más de una droga antituberculosa, excepto rifampicina e isoniazida.

    • Caso isoniazida (INH) resistente. La INH se reemplaza por una fluoroquinolona (FQ: levofloxacino, ofloxacino o moxifloxacino) y la terapia dura 6 a 9 meses (RIF-PIZ-FQ)
    • Caso rifampicina (RIF) resistente. La RIF también le reemplaza por una FQ pero la terapia dura de 12 a 18 meses (INH-ETB-PIZ-FQ)
    • Resistencia simultánea para INH y PIZ o para INHY ETB. Se utiliza también una FQ y la terapia dura de 9 a 12 meses. Administrar RIF-ETB-FQ o RIF-PIZ-FO respectivamente
    • Resistencia simultánea para RIF y ETB o para RIF y PIZ. A la combinación INH-PIZ o INH-ETB debe agregarse una FQ más un agente inyectable (kanamicina, apfeomicina, amikacina, estreptomicina) y la terapia debe durar 18 meses. El agente inyectable se administra solo durante 2 a 3 meses
    • Resistencia triple (INH, ETB, PIZ). Utilizar RIF más una FQ más un agente oral de segunda línea (PAS, cicloserina, terizodona, etionamida o protionamida) más un agente inyectable, durante 18 meses (agente inyectable solo de 2 a 3 meses)

15. TB multidrogorresistente (TB-MDR). TB causada por bacilos resistentes a la isoniazida y la rifampicina. Constituye un serio problema de salud pública y uno de los mayores obstáculos de la lucha global contra la TB. TB de resistencia extendida (TB-XDR). TB-MDR que presenta resistencia a una fluoroquinolona oauna de las siguientes tres drogas inyectables de segunda línea: amikacina, capreomicina o kanamicina. Es una amenaza emergente y su peligro es mayor en los países con prevalencia alta de enfermedad por VIH

    • regímenes deben basarse en la historia de las drogas tomadas por el paciente y en las evaluaciones microbiológicas de sensibilidad
    • Régimen con cuatro o más drogas. El régimen debe contener menos de cuatro drogas, pero si no hay seguridad de la determinación de las mismas, puede iniciarse con más drogas
    • Duración del régimen. La duración mínima del régimen es de 18 meses, después de la obtención de un cultivo negativo
    • La administración de drogas al paciente es directamente observada (DOT)
    • Agentes antituberculosos según línea. Se utiliza un agente oral de primera lines (arupo 1: PIZ o ETB), de preferencia PIZ, Tuego se anade un agente invectable (grupo 2: kanamicina, amikacina , capreomicina), una fluoroquinolona (arupo levofloxacino, moxifloxacino, ofloxacino) y una agente bacteriostático de sequnda linea (grupo 4: PAS, cicloserina, terizodona, etionamida o protionamicda) Las drogas denominadas del grupo 5, consideradas de papel no controladoenel manejo de la TB -DR (clofazimina, linezolida, claritromicina, imipenem-cilastatina amoxicilina-clavulanato, tiocetazona), se agregan al menos dos de ellas, solo en caso de no haber recibido por lo menos cuatro drogas efectivas de los grupos anteriores y bajo riesgo y vigilancia de un experto en TB-MDR
    • Es preferible iniciar el régimen con PIZ. PIZ, ETB y FQ, pueden administrar una sola vez al día
    • Ofloxacino no debe uti lizarse en la TB-XDR
    • El agente inyectable se administra mínimo durante seis meses y al menos hasta cuatro meses después de la conversión del cultivo
    • La mayoría de las drogas se inician en dosis máxima, excepto PAS, cicloserina etionamida, en cualquier cosa que aumente la dosis cada dos semanas

16. Establecer, mediante el cultivo, la persistencia de las micobacterias en un paciente que recibe (o recibido recientemente) un régimen de drogas antituberculosas.Debe tablecerse correlación entre la evolución clínica-radiológica del paciente y los hallazgos del cultivo a fin de valorar el resultado.

    • ldentificarla presencia del Mycobacterium tuberculosispara descartarla existencia de otras micobacterias no tuberculosas (método del fenotipo).
      • Aplicar prueba rápida de detección de resistencia a la rifampicina y técnica de líquido y agar (duración hasta 14 días), para determinar la presencia de TB-XDR
        • El régimen terapéutico y la monitorización del paciente deben ser realizados por el médico neumólogo o infecólogo, con amplio conocimiento y experiencia en el manejo de la TB-DR

17. Quimioprofilaxia

    • Paciente inmunosuprimido. INH, 5 mg / kg / d, paciente con enfermedad por VIH, por lo menos durante un año. en una dosis, durante 6 meses
    • Niños menores de 5 años. INH, 10 mg / kg / día
    • Sujeto vacunado, sin contactos y con PPD positivo. INH, 5 mg / kg / d, durante 3 a 8 semanas

18. control

    • notificacion de los casos a las autoridades de Salud
    • El paciente en terapia específica no tiene restricciones sociales ni ocupacionales
    • Vacunación con BCG a los contactos familiares negativos a la tuberculina