AVALIAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA

AVALIAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA

1. EXAMES PRÉ OPERATÓRIOS

   • ELETROCARDIOGRAMA, RAIO-X, TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR
   • FUNÇÃO RENAL - UREIA E CREATININA, EAS, GLICEMIA DE JEJUM E HEMOGLOBINA GLICADA, TESTES DE FUNÇÃO HEPÁTICA, TESTES DE HEMOSTASIA
   • HEMOGRAMA + PLAQUETAS
     • AVALIAÇÃO HEMATOLÓGICA
       • QUAL A MELHOR FORMA DE CALCULAR O RISCO DE SANGRAMENTO
         • ANAMNESE + EXAME FÍSICO

2. CONDIÇÕES PRÉ OPERATÓRIAS ADICIONAIS

   • AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
     • NA ANAMNESE
       • perda de peso não intencional significativa: superior a 10% do peso em um períoo de 6 meses // Historia de vomitos repetidos, disfagia, hiporexia e anorexia
     • NO EXAME FÍSICO
       • ATROFIA DE MUSCULOS TEMPORAIS, MMSS, MMII // SINAIS DE DESNUTRIÇÃO AVANÇADA // COLHER MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS.
     • NOS EXAMES LABORATORIAIS
       • OBSERVAR COM ATENÇÃO AS PROTEÍNAS QUE ESPELHAM O ESTADO NUTRICIONAL // ALBUMINA SÉRICA <2,2g/ dL NÃO É BOM PROGNÓSTICO. MAS EM PCTES COM DOENÇA HEPATICA E/OU RENAL PODE VIR ALTERADA // TRANSTIRRETINA PODE ESTAR ALTERADA POR CITOCINAS INFLAMATÓRIAS, DOENÇA HEPÁTICA E RENAL
   • MEDICAMENTOS
     • Drogas que devem ser mantidas
       • Medicações cardiológicas (betabloqueadores e antiarritmicos), drogas broncodilatadoras, anticonvulsivantes, antihipertensivos, drogas psiquiatricas
     • Drogas que devem ser suspensas
       • Aspirina, Clopidogrel, AINES, estrogênio e tamoxifeno
     • DROGAS
       • Anticoagulantes
         • Warfarina
           • Suspender antes de 5 dias da operação eletiva INR < 1,5 = permite a operação Pode ser retomada no dia seguinte a operação
         • Heparina não fracionada
           • Deve ser iniciada em infusão contínua e mantida por até 6h antes da cirurgia. Podendo ser recomeçar após a cirurgia (12-24h)
         • Heparina de baixo peso molecular
           • Deve ser suspensa 24h antes da cirurgia e recomeçada em 12-24h após a cirurgia Ex.: Enoxaparina 1 mg/kg a cada 12h OU 1,5 mg/kg ao dia
         • Cirurgias emergenciais
           • Pacientes que utilizam Warfarina, fazer uma infusão de Plasma fresco 15- 20 ml/kg + Vitamina K
         • Rivaroxaban
           • Deve ser suspensa de 2-3 dias antes da cirurgia e reiniciar assim que a hemostasia adequada for obtida
       • Agentes Antiplaquetários
         • Ácidos acetilsalicilicos (AAS)
           • Pacientes portadores de stent coronário manter o medicamento em doses baixas (75-100 mg/dia) Caso o paciente não possua indicação clínica especial que seja prejudicada de forma a oferecer risco de vida ao paciente, o AAS é suspenso de 7-10 dias antes da cirurgia
         • Clopidogrel
           • Deve ser suspenso 5 dias antes da cirurgia
       • Anti-hipertensivos
         • Betabloqueador
           • não suspender
         • IECA
           • A noite que antecede a cirurgia deve ser ingerido a ultima dose (10 horas antes da cirurgia)
       • AINES
         • Ibuprofeno e indometacina
           • Suspender o uso 1 dia antes da cirurgia
         • Naproxeno e sulindac
           • Suspender o uso 3 dias antes da cirurgia * Dependendo da meia-vida da droga
       • Medicamentos fitoterápicos
         • Ginko
           • Suspender pelo menos 36h antes da cirurgia
         • Ginseng
           • Suspender pelo menos 7 dias antes da cirurgia
       • Antidiabéticos orais
         • devem ser suspensos no dia da cirurgia, ou seja, última dose na noite anterior ao procedimento.
       • INSULINA
         • NPH: 2/3 da dose habitual na noite anterior a cirurgia e metade da dose na manhã da cirurgia. • Glargina: reduzir 30 a 50% da dose na noite anterior a cirurgia • Não há necessidade de prescrever insulina para pacientes em uso de antidiabéticos orais, que se mantém em bom controle glicêmico (HbA1C < 7%) em cirurgias de curta duração.
   • ANTIBIÓTICOPROFILAXIA
     • primeira dose: durante a indução anéstesica ou 30 minutos antes da cirurgia
     • Repique: Aplicado num período que corresponde 2x a meia vida do antibiótico utilizado • Em cirurgias abdominais é aplicado com intervalo de 3 h entre as doses. • Caso haja sangramento expansivo deve ser repetida a dose inicial. • Pode ser estendida até 24 h de pós-operatório
     • Indicações
       • Cirurgia Limpa (classe I): o Não necessita de antibioticoprofilaxia, exceto em uso de material sintético (próteses), incisão em osso, herniorrafia em pacientes ASA maior ou igual a 3, cirurgias cardíacas, neurocirurgias e cirurgia vascular de grandes vasos abdominais e periféricos. o Antibiótico de escolha: Cefalosporinas de primeira geração, indicado Cefazolina.
       • Cirurgia Contaminada (Classe II e III): o Realizar antibioticoprofilaxia o Antibiótico de escolha: Cefazolina em procedimentos gastroduodenais e cirurgias hepatobiliares; Cefoxitina em intervenções em íleo terminal, cólon e reto
       • Cirurgias infectadas (classe IV): o Não realizar antibioticoprofilaxia e sim antibioticoterapia.

3. RISCO ANESTÉSICO - CIRURGICO

   • RISCO CARDIOVASCULAR
     • Anamnese e exame físico: identificar afecções cardíacas (IAM, IC descompensada, Angina instável prévia, Arritmias); Identificar comorbidades clínicas graves; Determinar a capacidade funcional do paciente; Determinar medicações em uso, alergias, uso de cigarro e atividade física.
       • ÃVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL (EMDT)
         • 1 EMDT
           • - comer, vestir-se, usar o banheiro - caminhar dentro de casa - caminhar em superfície plana a 3.2 km (2 milhas) por hora - realizar tarefas domésticas leves, como lavar louça
         • 4 EMDTs
           • - subir lance de escadas (18 a 21 degraus) - caminhar em superfície plana a 6.4 km (4 milhas) por hora - correr distâncias curtas - passar o aspirador de pó ou levantar móveis pesados - jogar golfe ou tênis em dupla
         • 10 EMDTs
           • - nadar - tênis individual - basquete - esquiar
       • AVALIAÇÃO PELO ALGORITIMO DE LEE
         • Operação intraperitoneal, intratorácica ou vascular suprainguinal
         • Doença arterial coronária (ondas Q, sintomas de isquemia, teste+, uso de nitrato)
         • Insuficiência cardíaca congestiva (clínica, RX tórax com congestão)
         • Doença cerebrovascular
         • Diabetes com insulinoterapia
         • Creatinina pré-operatória > 2,0 mg/dL
         • CLASSES DE RISCO
           • CLASSE I: 0 Variáveis; Risco 0,4%
           • CLASSE II: 1 variável; Risco 0,9%
           • CLASSE III: 2 variáveis : risco 7%
           • CLASSE IV: >3 variáveis, risco 11%
       • OUTROS
         • VARIÁVEIS DE EAGLE E VANZETTO; ALGORÍTIMO DO COLLEGE OF PHYSICIANS (ACP)
   • AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS (ASA)
     • ASA 1
       • Paciente hígido: Ausência de alterações orgânicas, fisiológicas, bioquímicas ou psiquiátricas. Paciente saudável.
         • Exemplos em crianças
           • saudável, sem doença aguda ou crônica, IMC normal dentro do percentil para a idade.
         • Exemplos em adultos
           • saudável, não tabagista, que não faz uso ou que consome pouca bebida alcoólica.
     • ASA 2
       • Alterações sistêmicas que podem ou não estarem relacionadas com a necessidade de intervenção cirúrgica. Doenças sem limitações funcionais substantivas.
         • Exemplos em crianças
           • doença cardíaca congênita assintomática, arritmias controladas, asma não exacerbada, epilepsia controlada, DM não insulino dependente, IMC anormal para o percentil da idade, autismo com poucas limitações.
         • Exemplos em adultos
           • tabagista, alcoolista social, gestante, obesos (IMC entre 30 e 40), DM controlada, doença pulmonar leve.
     • ASA 3
       • Doenças sistêmicas graves, relacionadas ou não com a necessidade de intervenção cirúrgica.
         • Exemplos em adultos
           • Uma ou mais doenças moderadas a severas. DM mal controlada, obesidade mórbida (IMC >40), hepatite ativa, dependência ou abuso de álcool, marcapasso implantado.
         • Exemplos em crianças
           • asma com exacerbação, doença cardíaca congênita com anormalidade não corrigida, epilepsia mal controlada, obesidade mórbida, desnutrição, DM insulino dependente.
     • ASA 4
       • Doenças ou condições clínicas com risco de vida, com ou sem a intervenção cirúrgica.
         • Exemplos em adultos
           • IAM recente (<3 meses), isquemia cardíaca em curso, choque, sepse.
         • Exemplos em crianças
           • falência cardíaca congestiva, sequelas ativas da prematuridade, choque, sepse, endocrinopatia.
   • RISCO PULMONAR
     • Fatores de risco para complicação
       • IOT, Cirurgia longa, anestesia geral, DPOC, asma, tabagismo, deformidades torácicas, idade.

4. CONDIÇÕES SISTÊMICAS E PREPARO PRÉ OPERATÓRIO

   • DOENÇA RENAL
     • Exames pré-operatórios: bioquímica completa (glicemia, creatinina, nitrogênio ureico, sódio, potássio, cloro, cálcio, magnésio), albumina, perfil de coagulação, hemograma, plaquetas, cinética do ferro e ECG
     • Anemia sintomática: se houver, deve ser tratada no pré-operatório com darbopoetina ou eritropoietina recombinante
     • Disfunção plaquetária: propenso a ocorrer em pacientes renais, que deve ser corrigido anteriormente ao procedimento
     • Pacientes em terapia dialítica: devem ser hemodialisados dentro de 24 horas antes da cirurgia
   • DOENÇA HEPÁTICA
     • Desordens hepáticas que contraindicam cirurgias eletivas
       • Hepatite alcoólica; Hepatite viral aguda; Insuficiência hepática fulminante; Cirrose classe C de Child-Pugh; Hepatite crônica com histologia grave; Coagulopatia grave; Complicações graves extra-hepáticas
     • Preparo pré-operatório: avaliar estado nutricional, grau de disfunção hepatocelular e das alterações de coagulação
     • Classificações de Child-Pugh e MELD: escores de risco cirúrgico
   • Processo cirúrgico: maior liberação de catecolaminas, aumentando demanda cardíaca • Halotano e óxido nitroso – efeito inotrópico negativo
   • DIABETES MELLITUS
     • American Diabetes Association: recomenda níveis perioperatórios de glicemia entre 80 e 180 mg/dL
     • Paciente se alimentando: GJ < 140 mg/dL e valores durante o dia abaixo de 180 mg/dL
     • Em diabéticos, as cirurgias eletivas devem ser marcadas pela manhã, de preferência antes das 9 horas
     • Sulfonilureias, tiazolidinedionas, biguanidas e drogas injetáveis não insulina não podem ser administrados na manhã da cirurgia
     • Os que fazem uso de insulina NPH, na véspera da cirurgia, a dose da noite deve ser de 2/3 da dose habitual e, na manhã da cirurgia, metade da dose utilizada rotineiramente
     • Diabéticos tipo 1: dose de glargina ou NPH da manhã deve ser reduzida em 30 a 50%, em procedimento curtos

5. PREPARO DO PACIENTE

   • • Explicar ao paciente, de modo conciso e didático, os principais aspectos do procedimento e solicitar assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido.
   • Jejum de acordo com a classificação e o caráter eletivo ou emergencial do procedimento cirúrgico, respeitando o limite máximo de 8h.
   • • Sedação pré-anestésica