Preparo pré - operatório do paciente

Preparo pré - operatório do paciente

1. Se inicia no momento que o paciente é encaminhado para o cirurgião com um diagnóstico suspeito e se for decidido pela cirurgia, vai até o momento antes dela

   • É necessário que o médico explique para o paciente e a família, o contexto da doença, qual vai ser o benefício de uma possível intervenção, falar sobre outras alternativas (se for possível), bem como explicar como seria se a cirurgia não fosse feita
     • A decisão pela cirurgia deve ser feita de forma compartilhada com o paciente e sua família, deve ficar bem claro os riscos que a cirurgia pode ter.

2. Objetivo

   • Identificar e quantificar qualquer comorbidade que possa afetar o resultado cirúrgico
     • Orientada pelos achados na história clínica e no exame físico sugestivos de disfunção de algum órgão, ou por dados epidemiológicos que sugerem o benefício da avaliação com base em idade, sexo ou padrões de progressão da doença.
       • O objetivo é descobrir áreas problemáticas que possam requisitar investigação adicional ou ser passíveis de otimização pré‑operatória
         • É determinada em função do risco do procedimento planejado, da técnica anestésica e da localização pós-operatória do paciente
           • É usada para identificar os fatores de risco do paciente quanto a morbidade e mortalidade pós-operatórias.
       • História Clínica
         • HDA
           • Inclui detalhes sobre a doença, além de estabelecer a acuidade, a urgência ou a natureza crônica do problema.
             • Sobre dor: OPQRST
               • Início (onset): Súbito ou gradual
               • Fatores desencadeantes (Precipitant)
               • Qualidade: Ex: Aguda, cólicas
               • Irradiação (radiation)
               • Alívio (stop): O que provoca alívio?
               • Tempo: Duração, frequência, crescente-decrescente...
         • HPP
           • Cirurgias anteriores, condições clínicas
             • Episódios de TEV, diáteses sangúineas, sangramento prolongado em cirurgias anteriores e/ou em pequenas lesões
           • Medicamentos em uso, dosagens e horário.
             • Uso de corticosteroides nos últimos seis meses?
           • Alergias
         • História social
           • Tabagismo, etilismo, vícios.
           • Estabelecer relação pessoal com o paciente
             • Conhecer ocupações, vocações, interesses, realizações, medos e expectativas do paciente, e sua vida familiar.
         • Revisão dos sistemas
         • História familiar
           • Histórico de doenças na família
       • Exame físico

3. Avaliação pré operatória de pacientes geriátricos

   • Indivíduos mais velhos apresentam taxas por população mais elevadas de procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos em regime de internação e ambulatorial se comparados com outros grupos etários
     • Avaliar capacidade cognitiva e capacidade de entender a cirurgia
       • • • Os quatro critérios juridicamente relevantes para a capacidade de decisão são os seguintes: (1) o paciente pode indicar claramente o seu tratamento de opção; (2) o paciente entende a informação relevante comunicada pelo médico; (3) o paciente reconhece a sua condição médica, opções de tratamento e desfechos prováveis; e (4) o paciente consegue se envolver em uma discussão racional sobre as opções de tratamento.
     • Rastrear depressão
     • FR para desenvolver delirium no pós OP
       • • Nos pacientes em risco de delírio pós‑operatório, deve ser evitada a administração de benzodiazepinas e anti‑ histamínicos, exceto em determinadas circunstâncias.
     • Rastrear dependência por álcool ou outras substancias
       • Uso abusivo de álcool e dependência pré‑operatória estão associados a aumento das taxas de mortalidade e complicações, incluindo pneumonia, sepse, infecção e disrupção de ferida, além de prolongamento do tempo de permanência hospitalar
         • Os pacientes podem ser rastreados para uso abusivo e dependência de álcool e substâncias utilizando‑se o questionário modificado Cut down, Annoyed, Guilty e Eye‑opener (CAGE). É recomendável que os pacientes com distúrbios do consumo de álcool recebam diariamente multivitaminas (com ácido fólico) e doses elevadas, orais ou parenterais, de tiamina (100 mg) no perioperatório.
     • Avaliação cardíaca de acordo com o algoritimo da AHA
     • Avaliar estado nutricional do paciente
       • Todos os pacientes devem ser avaliados quanto ao seu estado nutricional, documentando‑se altura e peso, calculando‑se o IMC, medindo‑se os níveis de albumina e pré‑albumina séricas basais e inquirindo‑se sobre perda de peso não intencional no último ano.
     • Escore de fragilidade de base
     • Estado funcional e histórico de quedas
     • Risco de complicações pulmonares no pós OP e estratégias para evitar
     • Solicitar exames diagnósticos pré-operatórios adequados
       • Hemoglobina, testes de função renal e albumina.
     • Recolher um histórico medicamentoso especifico e detalhado
       • A lista completa de medicamentos do paciente e produtos naturais deve ser revista e documentada
         • O médico também deve considerar quais medicamentos devem ser iniciados ou continuados no pré-operatório, a fim de reduzir os riscos perioperatórios de eventos adversos.
           • Os B-bloqueadores devem ser continuados (em cirurgias não cardíacas) para pacientes tomando por angina, arritmia sintomática, hipertensão ou outras indicações cardíacas

4. Avaliação dos sistemas

   • Sistema renal
     • Nivel de creatinina no pré-operatório ≥ 2mg/dL é um fator de risco independente
       • Deve-se solicitar os seguintes exames: ECG, painel bioquímico sérico, hemograma completo
         • Pacientes com doença renal em estágio terminal submetem‑se a diálise antes da cirurgia de modo a otimizar sua volemia e controlar o nível de potássio.
   • Sistema respiratório
     • Deve ser avaliado VEF1, capacidade vital forçada e capacidade de difusao de CO
       • Avaliar em
         • Todos os casos de ressecção pulmonar
         • Para casos abdominais e torácicos importantes em pacientes acima de 60 anos
           • • • Intervenções pré‑operatórias que podem diminuir as complicações pulmonares no pós‑operatório incluem a cessação do tabagismo (dois meses antes do procedimento planejado), terapia broncodilatadora, antibioticoterapia para infecção preexistente e pré‑tratamento de pacientes asmáticos com esteroides. Além disso, incentivar o exercício no pré‑operatório pode melhorar a recuperação do paciente no pós‑‑operatório. Uma recomendação razoável seria incentivar os pacientes a caminhar cerca de 5 quilômetros em menos de 1 hora várias vezes por semana.
   • Sistema cardiovascular
     • • Avaliar capacidade funcional
         • 1 MET
           • Cuidados de higiene pessoal e alimentação
           • Andar pela casa
           • Caminhar 1 ou 2 quarteirões andando devagar
         • 4 a 10 METs
           • Subir um lance de escadas
           • Correr pequenas distâncias
           • Carregas móveis
           • Esportes "leves"
         • >10 METs
           • Praticar esportes, como natação, futebol, corrida, spinning, ciclismo, etc
         • 1 a 4 METs
           • Pequenas atividades domésticas, como arrumar as roupas e cozinhar
       • Índice de risco cardíaco revisado
         • Usa 6 variáveis para prever o risco cardiovascular perioperatório:
           • Diabetes mellitus que requer insulinoterapia
           • História de doença cerebrovascular
           • Cardiopatia isquêmica (definida como história de IAM, ondas Q patológicas no ECG, uso de nitratos, teste ergométrico anormal ou dor torácica secundária a causas isquêmicas)
           • Presença de insuficiência cardíaca congestiva
           • Nível de creatinina sérica pré-operatório superior a 2 mg/dL
           • Cirurgia de alto risco (intratorácica, intra-abdominal ou vascular suprainguinal)
   • Sistema hepatobiliar
   • Sistema endócrino
     • Pacientes com DM, hiper ou hipotireoidismo ou insuficiência adrenal podem sofrer estresse fisiológico adicional durante a cirurgia
       • A avaliação identifica o tipo e o grau de disfunção endócrina para permitir uma otimização pré-operatória
   • Sistema imunológico
     • Objetivo
       • Melhorar a função imunológica antes da cirurgia
       • Minimizar os riscos de infecção e deiscência da ferida
   • Sistema hematológico
     • Os pacientes são avaliados para linfadenopatia, visceromegalia, sendo realizados exames pélvicos e retais
       • Para investigar anemia deve ser pedido: Hemograma completo, contagem de reticulócitos, ferro sérico, capacidade total de ligação de ferro, ferritina, vitamina B12, Folato
         • Transfusão de sangue não é indicada para pacientes hemodinamicamente estável, com Hb > 10g/dL e sem sinais de hemorragia ativa
           • O limite inferior para ser realizada a transfusão é de 6 a 8 g/dL de Hb

5. Exames pré operatórios

   • Calculadora de risco
     • A essência do preparo de um paciente para cirurgia deve considerar se os benefícios da cirurgia justificam os riscos de provocar danos, junto com a decisão de como minimizar ou eliminar esses riscos.
       • Deve-se calcular o ASA de todo paciente, ele é uma variável no ACS NSQIP.
       • Ferramenta de suporte à decisão baseada em dados clínicos fidedignos multinstitucionais, que pode ser usada para estimar os riscos da maioria das operações.
         • Objetivo: fornecer informação de risco precisa, específica por paciente, e orientar a tomada de decisão cirúrgica e o consentimento informado
           • • Resultados:
   • Não deve haver uma bateria de exames laboratoriais pré-operatórios de “rotina” para todos os pacientes. Na verdade, os exames pré‑operatórios de rotina não são custo‑efetivos e, mesmo em adultos mais velhos, são menos preditivos de morbidade perioperatória do que a avaliação do estado da American Society of Anesthesiologists (ASA).
     • Por outro lado, os examesdevem ser selecionados com base na idade do paciente, nas comorbidades, nos fatores de risco cardíaco, nos medicamentos e na saúde geral, bem como na complexidade da doença subjacente e da cirurgia proposta.

6. Remédios

   • Antibioticoterapia
     • Depende dos patógenos mais comumente encontrados durante o procedimento
       • Na classe I (limpa) - não é necessário ATB, exceto em caso de colocação de próteses de longa permanência ou em estomia; Na classe II é feito uma dose única de ATB apropriado, administrado antes da incisão cutânea, normalmente utiliza-se cefazolina 1-2g; Em classe III (contaminados) exigem preparação mecânica ou ATB parenterais com atividade aeróbica e anaeróbica.
   • Manter
     • Beta bloqueadores
     • Anti-hipertensivos
     • Corticóides
     • Insulina
   • Interromper
     • Anticoagulantes orais
       • Substituídos por heparina 5 dias antes
         • Deve ser suspensa 6 horas antes do procedimento
     • AAS: 10 dias antes
     • AINEs: 24-48 horas antes do procedimento
     • Inibidores da MAO: 3-5 dias antes
     • Hipoglicemiantes orais
       • Devem ser substituídos por insulina na véspera
         • Insulina de longa/média duração: Deve ser feita 2/3 da dose na noite anterior e 1/2 na manhã da cirurgia
     • Diuréticos inibidores da reabsorção de potássio (espirolactona)

7. Fatores de risco

   • Paciente
     • Outras comorbidades
     • Obesidade e estado nutricional
     • instabilidade CR
     • Capacidade funcional diminuída
     • Idadde > 70 anos
   • Nutricional
     • Idosos
     • Perda de peso
     • Obesidade
   • Procedimento
     • Anestesia geral
     • Tempo do procedimento
     • Perda sanguínea

8. Projeto ACERTO

   • Reduzir fluídos endovenosos
   • Dieta geral: jejum 8 horas
     • Líquidos claros e sem resíduos: jejum de 2h
     • Leite materno: jejum de 4h
     • Nutrição parenteral (por acesso central, na veia): sem jejum
     • Dieta leve/sólidos e leite não materno: jejum de 6h
   • Diminuem complicações pós-operatórias e reduzem o tempo de internação hospitalar, sem incremento nas taxas de reinternação

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