Diagnóstico diferencial de la insuficiencia renal aguda

Diagnóstico diferencial de la insuficiencia renal aguda

1. Fracaso Renal Agudo (FRA)

   • Deterioro brusco de la función renal
     • Aumenta concentración de productos nitrogenados
       • Con/sin disminución del volumen urinario
   • Diagnostico Diferencial
     • Funcional
     • Fisiopatologico
     • Etiologico
     • Sindromico

2. Fases del FRA

   • La forma más severa de FRA es la necrosis tubular aguda (NTA)
     • Lésion subletal y letal de las células tubulares
       • Principalmente en las porciones distales del túbulo proximal y en la porción ascendente gruesa del asa de Henle
   • Isquemico (3 fases)
     • Iniciación
     • Mantenimiento
     • Recuperación
   • 5 estadios fisiopatológicos en el curso de la NTA
     • Agresión hemodinámica o tóxica
       • Ocurre cuando disminuye el flujo sanguíneo renal, pero se mantiene la integridad celular. 
     • Fase de iniciación
       • Se produce la lesión de la célula tubular epitelial
     • Fase de extensión
       •  Se produce muerte celular: necrosis y apoptosis. 
     • Fase de mantenimiento
       • Las células comienzan a repararse: desdiferenciación, migración, apoptosis, proliferación en un intento de mantener la integridad celular y tubular.
     • Fase de recuperación
       • Se mantiene la diferenciación celular y se restablece la polaridad epitelial.

3. Diagnostico Funcional

   • Funcionamento Renal (3 premisas)
     • Perfusión sanguínea adecuada
       • Insuficiencia Renal Aguda (IRA) de causa Prerrenal
     • Integridad del parénquima renal
       • IRA de causa Parenquimatosa
     • Permeabilidad de las vías excretoras
       • IRA de causa obstructiva o posrenal
   • Patrón utilizado para la práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia renal aguda
     • Creatinina

4. Biomarcadores

   • Cistatina C
     • Mejor predictor de función glomerular que la creatinina sérica en pacientes con enfermedad renal crónica
   • Gelatinasa asociada con lipocalina del neutrófilo (N-GAL)
     • Detección precoz de lesión renal aguda tanto isquémica como tóxica
   • Kidney Injury Molecule (KIM-1)
     • Diagnóstico diferencial de la necrosis tubular aguda de origen isquémico y secundaria a determinados tóxicos
   • Interleukina 18 (IL-18)
     • Específica de necrosis tubular aguda isquémica

5. Diagnostico Fisiopatológico

   • 1ª prueba diagnóstica
     • Ecografía abdominal (descartar FRA obstructivo)
   • 2º paso: saber si es FRA prerrenal o parenquimatoso

6. Diagnóstico Etiológico

   • Fracaso Renal Agudo Prerrenal
     • Consecuencia de multitud de procesos que conduzcan a la disminución de la perfusión renal 
     • Hipovolemia verdadera
     • Hipovolemia efectiva
     • Vasoconstricción renal
     • Alteración de las respuestas adaptativas renales
   • Fracaso Renal Agudo Parenquimatoso
     • Deterioro brusco de las funciones renales condicionado por la lesión anatómica de las distintas estructuras: glomérulos, túbulos, intersticio y vasos.
     • NTA (+ frecuente)
     • NTA isquémica
     • NTA nefrotóxica
     • Nefritis túbulo-intersticial aguda
     • Fracaso renal agudo vascular
       • Embolia renal
       • Enfermedad ateroembólica
   • Fracaso Agudo Renal Obstructivo
     • Las causas de FRA obstructivo difieren según la edad. En la infancia predominan las anomalías anatómicas, en la edad adulta, la litiasis y en pacientes mayores las causas son la hiperplasia prostática y las neoplasias pelvianas: vejiga, próstata, útero y recto (tabla 11). El FRA obstructivo es más prevalente en pacientes de edad avanzada
     • Nefropatía aguda por cristales
       • Úrica. Sulfamidas. Aciclovir
     • Fibrosis retroperitoneal
       • Asociada con aneurisma aórtico. Yatrogénica. Traumática. Por fármacos
     • Patología ginecológica no maligna
       • Asociada al embarazo. Prolapso uterino/cistocele. Endometriosi
     • Enfermedades malignas
       • Neoplasias de próstata, vejiga, uretra, cérvix y colon
     • Uropatías adquiridas
       • Adenoma prostático. Litiasis. Necrosis papilar
     • Anomalías congénitas
       • Ureteroceles. Valvas uretrales posteriores. Vejiga neurógen
     • Infecciones
       • Cistitis bacteriana. Tuberculosis. Candidiasis. Esquistosomiasis

7. Diagnostico Sindromico

   • Tiempo
     • Agudo
       • Plazo de horas o días 
     • Subagudo
       •  Varias semanas
     • Crónico
       •  Desde meses o años
   • Saber si es un caso de Insuficiencia Renal Cronica o FRA
     • Sintomatologia y antecedentes del paciente

8. Clasificación Funcional de la Insuficiencia Renal Aguda

   • Sistema RIFLE
     • Riesgo (risk), daño (injury), fallo (failure), pérdida prolongada de función renal (loss) y fallo final e irreversible de la función renal (end)
     • Descensos porcentuales del filtrado glomerular
     • Elevaciones relativas de la creatinina sérica con respecto a un valor basal
     • Descenso de la diuresis
   • Clasificación AKIN
     • Es una modificación del sistema RIFLE, propuesta por la Acute Kidney Injury Network
     • Estadios funcionales identificados por números que se corresponden con los tres primeros estadios del RIFLE

9. Cinética de la Creatinina

   • Relación inversa entre filtrado glomerular y creatinina
   • Cambios absolutos de la creatinina son capaces de detectar cualquier descenso de la tasa de filtrado glomerular