ITU (CISTITE E PIELONEFRITE)

ITU (CISTITE E PIELONEFRITE)

1. Definição

   • Mulheres com cistite sintomática não complicada
     • > 100 UFC/ml de jato médio + piúria (leucócitos > 5/mm3)
   • Mulheres com pielonefrite não complicada ou homens comITU
     • > 10.000 UFC/ml + piúria
   • Pielonefrite complicada
     • > 100.000 UFC/ml
       • Associado ou não a piúria

2. Epidemio

   • 150 milhões de casos por ano (alguns são recorrentes)
   • 90% cistites X 10% pielonefrite
   • 75% esporádicas X 25% recorrentes
   • 2% complicada
   • Conforme a idade
     • Lactentes: sexo masculino (malformações)
     • Jovem: sexo feminino (uretra mais curta)
     • Idosos: masculino (prostatite, HPB), feminino (atrofia pós-menopausa)
   • ITU é a mais comum infecção de assistência à saúde (sondas vesicais)

3. Classificação

   • Tipos de ITU: cistite, pielonefrite e bacteriúria assintomática
   • Sintomas: sintomática ou assintomática
   • Recorrências: esporádica (menor ou igual a 1 caso/6 meses ou 2 casos em 1 ano); recorrente (maior ou = 2 casos/6 meses ou 3 casos em 1 ano)
   • Fatores complicadores: complicada e não complicada

4. Fisiopatologia

   • Maioria: crescimento de bactérias fecais aeróbias
     • Se for anaeróbio, desconfiar de comunicação intestino-uretra
   • Fungos: mais relacionados à sonda vesical ou imunocomprometidos
   • Achado de bacteriúria em homens é sempre anormal e eles tem maior relação com complicações
   • Algumas bactérias como a E. coli tem fímbrias do grupo sanguíneo P que se aderem à mucosa da uretra e do ureter
     • A mucosa passa a produzir IL-6 que causa febre e aumento da proteína C reativa, e IL-8 que mobiliza leucócitos pra região
     • Fímbrias são um dos fatores de virulência dessas bactérias
   • Pielonefrite: infecção ascendente pros rins
     • 1/3 cursa com bacteremia
     • Raros casos a fonte é hematogênica e quando é vem de fora do rim
     • Mais comum em gestantes por conta do refluxo vesicoureteral no 2˚ e 3˚ tri
   • Bacteriúria assintomática geralmente associada a bactérias menos virulentas
   • Cateter vesical propicia formação de um biofilme sobre a superfície dele = crescimento bacteriano
     • Sua retirada ou troca, principalmente se já tá há mais tempo ali, pode gerar urossepse, mesmo sem ITU prévia

5. Etiologia

   • E. coli (85% dos casos)(gram-negativa)
   • Staphylococcus saprophyticus (gram-positivo)
   • Recorrentes: Enterococos, Proteus, Klebsiella
   • Associação com cálculos na pelve - produtoras de amônia - Proteus
   • Fungo: Candida

6. Manifestações Clínicas

   • Cistite: disúria, polaciúria, dor suprapúbica, hematúria e/ou urina turva
     • sem febre, sem dor lombar
     • Início rápido em menos 24h
     • ATB não reduz muito a duração dos sintomas (3-5d)
     • Geralmente 24-48h após relação sexual, principalmente se não houve o esvaziamento vesical pós-coito
   • Pielonefrite: sintomas de cistite ou não, dor lombar, febre e calafrios, prese
     • Dor lombar por conta da inflamação e do edema pode estar mascarada por analgésicos
   • Sepse: febre, calafrios e choque séptico

7. Diagnóstico diferencial: cálculo renal, cistite, colecistite

8. Exames

   • EQU: exame qualitativo de urina - jato médio
     • Não precisa lavar o trato genital antes, só afastado prepúcio e os grandes lábios
     • Presença de mais de 1 espécie pode indicar falha ou contaminação
   • Busca por bacteriúria através do nitrito: gram-negativas metabolizam nitrato em nitrito
     • Não recomendado em casos de ITU recorrentes ou infecções mais frequentes por G+
   • Piúria (leucócitos >5/mm3)
   • Hemocultura nos casos de suspeita de pielonefrite ou sepse e coleta de 2 uroculturas
   • Exames de imagem: não recomenda-se na fase aguda de pielonefrite, a não ser em suspeita de fator obstrutivo ou depois nos casos recorrentes

9. Tratamento

   • Cistite
     • 1˚ escolha: Trimetropim + sulfametoxazol por 3 dias
       • Se alergia ou CI -> nitrofurantoína 5-7d
     • B-lactâmicos ou nitrofurantoína ou cefalosporinas por 5-7d
     • Fluoquinolonas por 3d (contraindicado pra gestantes; pra casos + complicados)
   • Pielonefrite
     • Pode-se começar VO se indicado ou então parenteral e depois de 24-48h ir pro VO
     • Trimetropim + sulfametoxazol ou fluoroquinolonas por 7-14d
     • Cefalosporinas (principalmente pra gestantes)
   • Bacteriúria em pacientes com cateter não deve ser tratada, a menos que evidências de infecção
   • Sepse
     • O mais precoce, EV
   • Fungúria: fluconazol
   • Prognóstico
     • Não complicadas: bom
     • Complicadas: redução função renal e urossepse (30% mortalidade)
       • FR: idade avançada, doenças subjacentes e escolha errada ATB
   • Começa empírico até sair resultado da cultura e do antibiograma (pelo menos 1 dia)

10. Prevenção

    • Esvaziamento vesical pós-coito
    • Evitar retenção miccional
    • Profilaxia antimicrobiana: gestantes ou diabéticos assintomáticos
    • Estrogênio em mulheres pós-menopausa

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