Disfagia: definición, etiología y causas neurológicas

Disfagia

Definición

Trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos por una deficiencia en cualquiera de las cuatro etapas de la deglución y que puede desencadenar neumonia, desnutrición, deshidratación y obstrucción de la vía aérea

Sensación de dificultad en el avance de la comida desde la boca al estómago

Etiología

Las alteraciones estructurales condicionan una dificultad para la progresión del bolo, e incluyen alteraciones congénitas, tumores orales, faríngeos, laríngeos y esofágicos, osteofitos cervicales y estenosis postquirúrgicas o radioterápicas

Alteración en la vía que controla la acción de la musculatura estriada orofaringea.

Patologías del sistema nervioso central (Parkinson, accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple) pueden afectar, entre otras áreas, al núcleo ambiguo, mientras que las enfermedades de motoneurona (esclerosis lateral amiotrófica, poliomielitis bulbar, polineuropatías) pueden impedir el correcto funcionamiento de los pares craneanos involucrados en la deglución (V, VII, IX, X, XII).

Tanto las alteraciones de la unión neuromuscular (miastenia gravis), que bloquean la placa motora, como la patología muscular propiamente tal (polimiositis, distrofia muscular), disminuyen la fuerza y la coordinación del músculo estriado y pueden provocar disfagia.

Déficit sensitivos, en los que falla la vía aferente que incluye a los pares craneanos V, VII (por su rama sensitiva cuerda del tímpano), IX y X. En este caso los núcleos centrales quedan sin la información que permita coordinar una respuesta deglutoria oportuna con adecuada protección de la vía aérea

Clasificación

Topográfica

Disfagia orofaríngea

Se caracteriza por la salivación excesiva, lentitud en iniciar la deglución, regurgitación nasal, tos al deglutir (eventualmente con sensación de ahogo), degluciones repetidas, disfonía y disartria, pudiendo asociarse a otros síntomas neurológicos.

Disfagia esofágica

Suele presentar sensación de obstrucción retroesternal o epigástrica, dolor toráxico, regurgitación tardía y puede asociarse a otros síntomas reumatológicos.

Fisiopatología

Disfagia funcional/motora

En general es variable, puede presentarse tanto con sólidos como con líquidos, el tránsito de la comida puede favorecerse mediante algunas maniobras (por ejemplo degluciones repetidas y/o elevar los brazos) y, en algunos casos, existe una clara sensibilidad a alimentos fríos y calientes.

Disfagia mecánica/obstructiva

Es persistente (y muchas veces progresiva), más marcada con los sólidos, la comida impactada lleva a regurgitación y no hay relación con la temperatura de los alimentos.

Cuadro clínico

Se refieren síntomas aparentemente diversos como:

Síntomas de hipomotilidad faríngea:

-Muy probablemente, el paciente que tose o se atraganta al comer está teniendo una aspiración.

-La voz húmeda es indicativa de secreciones en la glotis, con probable penetración y aspiración de las mismas.

-Pacientes refieren dificultades para hacer progresar el bolo por la faringe, o sensación de residuos en la garganta, con necesidad de realizar varias degluciones.

Las degluciones fraccionadas, la pérdida de peso progresiva, la necesidad de alargar el tiempo de las comidas o evitar determinados alimentos son síntomas de alteración en la eficacia de la deglución y de una posible desnutrición.

Las infecciones respiratorias repetidas, aunque el paciente no refiera tos al comer, han de hacernos pensar en una disfagia neurógena, ya que en los enfermos neurológicos hasta el 40% de las aspiraciones son silentes.

Diagnóstico

La anamnesis es crucial en orientar acerca del nivel en que se está produciendo la disfagia (orofaríngea vs. esofágica) y sobre el mecanismo subyacente (funcional vs. mecánica).

Realización de una exploración clínica que incluya:

– Una historia médica, con datos sobre neumonías previas, procesos de aspiración, picos febriles, antecedentes de intubación o traqueotomía.

– Estudio del nivel funcional motor, fatigabilidad y control postural.

– Función motora oral y faríngea, exploración de la sensibilidad orofaríngea, de los reflejos velopalatino y deglutorio y de la presencia de tos voluntaria. Se valorará además la presencia de disartria y parálisis facial.

– Un test con texturas, en el que se observe la presencia de apraxia de la deglución, residuos orales, tos o carraspeo al tragar, elevación laríngea reducida, voz húmeda o degluciones múltiples para un mismo bolo.

Si el paciente ha presentado signos de disfagia en la exploración clínica y/o el MECV-V hemos de realizar una exploración instrumental (ibroendoscopia y/o videofluoroscopia) que nos ayude a diagnosticar el trastorno funcional y a prescribir el tratamiento dietético o rehabilitador más adecuado.

Tratamiento

La rehabilitación de la disfagia es realizada principalmente por el equipo de fonoaudiología, contando con el apoyo de fisiatras, nutricionistas, kinesiólogos y terapeutas ocupacionales

La rehabilitación fonoaudiológica se divide en:

a) Tratamiento indirecto: Se realiza sin alimentos y consiste en ejercicios para mejorar motricidad oral, faríngea y laríngea

b) Tratamiento directo: Con alimento, incluye ejercicios motores orales, técnicas posturales compensatorias, maniobras de deglución y modificación de la dieta.

Ante imitaciones severas cognitivas o de conducta el objetivo es reducir los riesgos de aspiración a partir de:

- Control postural - Modificación de la viscosidad - Modificación del volumen de los bolos - Adaptar la velocidad de alimentación - Ayudas técnicas - Formación del personal que alimenta - Cuidado del entorno

Si hay una preservación relativa cognitiva o de comprensión el objetivo es la modificación de las fases oral y faríngea (requiere capacidad de entrenamiento y aprendizaje) con intervención en:

- Incremento sensorial - Praxias orales y laríngeas - Modificaciones dietéticas - Trabajo muscular cervical, apneas, limpieza de secreciones - Integración de pautas

Si existe un buen nivel cognitivo o de comprensión el objetivo de la intervención es compensar el trastorno de la deglución (precisa utilizar estrategias de forma autónoma) con:

- Estimulación sensitiva - Trabajo muscular orofacial y cervical - Control postural - Modificaciones dietéticas - Maniobras de compensación durante las ingestas - Maniobras de limpieza de las secreciones

Pronóstico

Su prevalencia en la población general es de un 6-9% y aumenta progresivamente con la edad, llegando a afectar a un 60% de los pacientes añosos que viven en casas de reposo.

La disfagia tiene consecuencias sociales, económicas y una significativa morbimortalidad. Los frecuentes atoros e incluso episodios de asfixia que pueden presentar estos pacientes hacen que se aislen y eviten alimentarse en presencia de otras personas.

Más grave aún, la disfagia aumenta el riesgo de desarrollar una neumonía aspirativa, la que tiene un 40% de mortalidad y sería la 4ª causa de muerte más frecuente en adultos mayores