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RESOLUCION NUMERO 1995 DE 1999

CAPÍTULO I DEFINICIONES Y DISPOSICIONES GENERALES

ARTÍCULO 1.- DEFINICIONES.

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud.

Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condición.

Equipo de Salud: Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la atención a los usuarios.

Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado del usuario.

Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años.

Archivo Central: Es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos 5 años.

Archivo Histórico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valor científico, histórico o cultural (Permanentemente).

ARTÍCULO 2.- AMBITO DE APLICACIÓN.

Es de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud.

ARTÍCULO 3.- CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud.

Abordando: Aspectos biológicos, psicológicos y sociales.

En las tres dimensiones: Personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.

Racionalidad científica: Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario

Debe evidenciar: El procedimiento, diagnóstico y plan de manejo.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

ARTÍCULO 4.- OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO.

Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario DEBEN:

Registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas al usuario.

CAPÍTULO II DILIGENCIAMIENTO

ARTÍCULO 5.- GENERALIDADES

ARTÍCULO 6.- APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.

ARTÍCULO 7.- NUMERACION CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLINICA

ARTÍCULO 8.- COMPONENTES.

ARTÍCULO 9.- IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO.

ARTÍCULO 10.- REGISTROS ESPECÍFICOS.

La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.

Debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario debe realizar el proceso de apertura de historia clínica.

PARÁGRAFO 1: Mientras se cumple el plazo en mención, los prestadores de servicios de salud deben iniciar el proceso de adecuación

PARÁGRAFO 2. Todo prestador de servicios de salud debe utilizar una historia única institucional

Se debe organizar en un sistema que le permita saber:

Lugar de la institución se encuentra la historia clínica, y a quien y en qué fecha ha sido entregada.

Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma.

Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros específicos y los anexos.

Los contenidos mínimos son:

Nombre y apellido completo

Documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo

Estado civil, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia

Nombre y teléfono del acompañante, según el caso, aseguradora y tipo de vinculación.

Es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención.

PARAGRAFO 1:Cada institución podrá definir los datos adicionales en la historia clínica, que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente.

PARAGRAFO 2: Todo prestador de servicios de salud debe adoptar mediante el acto respectivo, los registros específicos, de conformidad con los servicios prestados en su Institución.

El prestador de servicios puede adoptar los formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades.