TIRI

PATOLOGIA TIROIDEA

HIPERTIROIDISMO

HIPOTIROIDISMO

CLINICA:

Piel: Caliente, aumento de la sudoración, intolerancia al calor. Puede aparecer alopecia y fragilidad ungueal (uñas de Plummer).

Cardiovascular: Aumento del gasto cardíaco, taquicardia, mayor amplitud del pulso, menor resistencia vascular periférica e hipertensión arterial sistólica.

Endocrino-metabólico: Pérdida de peso con aumento del apetito; se puede producir una alteración del metabolismo de la glucosa (intolerancia).

Ojos: Retracción palpebral por la hiperactividad simpática.

Respiratorio: Disnea por un mayor consumo de O₂ y mayor producción de CO₂; Además, puede haber compresión traqueal en bocios de gran tamaño.

Digestivo: Aceleración del tránsito digestivo, disfagia en bocios de gran volumen.

Hematológico: Anemia normocítica normocrómica, con ferritina elevada. Aumento de algunos factores de coagulación plasmáticos.

Óseo: Aumento de la resorción ósea con mayor riesgo de osteoporosis y de fracturas.

Gonadal: En mujeres: anovulación y oligomenorrea. En varones: descenso en los niveles de testosterona libre en plasma y la espermatogénesis suele ser anormal o disminuida, puede haber ginecomastia, descenso de la libido y disfunción eréctil.

Neurológico: La hiperactividad simpática produce temblor fino distal e hiperreflexia, debilidad muscular proximal.

Psiquiátrico: Tendencia a la ansiedad, irritabilidad, nerviosismo, y en casos más graves, depresión, agitación o psicosis, dificultad de concentración, la desorientación y los problemas de memoria e insomnio

DIAGNOSTICO

*TSH Suprimida + T4 Elevada= Hipertiroidismo Primario

*TSH Suprimida + T4 Normal + T3 Normal= Hipertiroidismo Subclínico

*TSH Suprimida + T4 Normal + T3 Elevada= T3 toxícosis

*TSH Elevado (raro) + T4 elevado= Hipertiroidismo Secundario

Determinación etiológica: En un paciente con bocio simétrico, oftalmopatía reciente e hipertirodismo= Enfermedad de Graves

Cuando el diagnóstico etiológico no es tan aparente, se puede ampliar con la determinación de anticuerpos antitiroideos, gammagrafía tiroidea o ecografía Doppler

Anticuerpos antirreceptor de tirotropina (TSI): Su positividad confirma la enfermedad de Graves.

Gammagrafía: Si la sospecha clínica es de adenoma tóxico o bocio multinodular se observara un patrón de captación focal en el adenoma y múltiples áreas híper e hipocaptantes en el bocio multinodular), a diferencia de la enfermedad de Graves en la que hay una hipercaptación difusa.

A veces pueden coexistir la enfermedad de Graves con un bocio multinodular no tóxico, y en este caso encontraremos anticuerpos TSI positivos con captación heterogénea en la gammagrafía. La captación disminuida o casi ausente de forma global indica inflamación y tiroiditis destructiva.

Ecografía Doppler: Cuando la gammagrafía está contraindicada (gestación y lactancia). Puede distinguir entre la hiperactividad tiroidea por enfermedad de Graves (flujo aumentado) y la tiroiditis destructiva (flujo ausente)

Otros test: Tiroglobulina: la tirotoxicosis por ingesta exógena de levotiroxina es la única causa en la que la tiroglobulina se encuentra suprimida.

TRATAMIENTO

Es importante valorar la situación clínica del paciente y sus preferencias para decidir el tratamiento más adecuado.

Entre los tratamientos a elección se menciona:

- Antitiroideos

- Radioyodo

- La cirugía

Entre los fármacos, disponemos de las tionamidas con tres moléculas diferentes: metimazol (MTZ), propiltiouracilo (PTU) y carbimazol (CMZ).

Se administra una vez al día, comenzando con dosis elevadas (10-30 mg) para restaurar el eutiroidismo.

Posteriormente, se titula la dosis hasta niveles de mantenimiento (5-10 mg diarios) en función de la normalización de la función tiroidea.

CLINICA:

Piel: Mixedema alrededor de ojos, manos y fosas supraclaviculares, Hipercarotinemia, Sequedad de piel, mucosas y cabello, Fragilidad capilar y ungueal

Sistema cardiovascular: Bradicardia, Hipoperfusión periférica, Cambios ECG: prolongación PR, baja amplitud de onda P y complejo QRS, onda T aplanada

Respiratorio: Hipoventilación, Apnea obstructiva del sueño

Sistema nervioso: Enlentecimiento de funciones intelectuales, somnolencia y letargo, Trastorno depresivo o paranoide, agitación, Hipoacusia, Síndrome del túnel carpiano

Sistema musculo esquelético: Rigidez y dolor muscular, Enlentecimiento de reflejos osteotendinosos, Mioclonías, Alteración de la osificación y retardo del crecimiento

Sistema hematopoyético: Anemia normocítica normocrómica (déficit de eritropoyetina), Anemia macrocítica (por déficit de vitamina B12 o por anemia perniciosa)

Digestivo: Estreñimiento, Elevación de enzimas hepáticas, Malabsorción

Metabolismo energético: Disminución de la síntesis y degradación de proteínas, Disminución de la síntesis y degradación de lípidos (predomina lo último con aumento de LDL colesterol y triglicéridos), Aumento de peso

Función reproductora: Disminución de libido, Oligospermia, Menometrorragias, anovulación

Función renal: Reducción de la tasa de filtrado glomerular, Hiponatremia

* TSH Elevada + T4L Disminuida= Hipotiroidismo Primario

* TSH Elevada+ T4l Normal= Hipotiroidismo Subclínico

* TSH Disminuido + T4L disminuido= Hipotiroidismo Central

TRATAMIENTO

OBJETIVOS:

- Conseguir la desaparición o mejoría de los signos y síntomas.

- Mantener concentraciones de TSH adecuadas.

La levotiroxina se administra por vía oral una vez al día las dosis adecuadas individualizadas.

Se recomienda una dosis inicial de 1,6 µg/kg/día en pacientes jóvenes y adultos sanos (112 µg/día en un adulto de 70 kg).

En pacientes mayores o con cardiopatía isquémica, la dosis de inicio debe ser algo menor (25-50 µg/día)

* Próximo control a las 6 - 8 semanas

Hipotiroidismo Subclínico: El diagnóstico debe confirmarse mediante una segunda determinación de TSH y T4 libre después de 8-12 semanas de la cuantificación inicial

Para tomar una decisión personalizada sobre a quién y cuándo tratar deben considerarse las siguientes características individuales:

• Edad

• Grado de elevación de TSH.

• Factores condicionantes del tratamiento:

- Factores principales:

Relacionados con enfermedad tiroidea: presencia de bocio y de autoinmunidad tiroidea, enfermedad tiroidea previa (cirugía tiroidea, radioyodo, enfermedad nodular tiroidea), elevación de TSH a lo largo del seguimiento.

Relacionados con enfermedad cardiovascular: presencia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca.

Relacionados con la fertilidad: embarazo, deseo de embarazo, disfunción ovárica, infertilidad.

- Factores secundarios: Síntomas y signos habitualmente asociados al hipotiroidismo, dislipemia, diabetes, ictus, alteraciones neurocognitivas o de memoria, trastorno bipolar.