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Mulher, 27 anos, sem história médica pregressa significativa. Não usa medicamento oral; não tem vida sexual ativa no momento; não bebe álcool, fuma ou usa drogas ilícitas

Nervosismo progressivo

Fadiga

Palpitações

Desenvolvimento recente de um tremor das mãos em repouso

Dificuldade de concentração no trabalho

Irritabilidade

Perda de peso não intencional (4,5kg)

Insônia

Amenorreia nos últimos 2 meses

Erupção eritematosa nas duas canelas

Afebril

Pulso: 70 - 110 bpm

Inquietude e ansiedade

Pele quente e úmida

Evidências de exoftalmia e retração palpebral bilateral

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

EXAME FÍSICO

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

Doença de Graves

Patologia que causa hiperplasia e hiperfunção da tireoide, desencadeadas pela produção, pelos linfócitos B, de imunoglobulinas estimuladoras da tireoide, auto anticorpos aos receptores de TSH.

O QUE É?

SINTOMAS

Sintomas da Hiperfunção Tireoidiana

Hipersensibilidade ao calor

Aumento da sudorese corporal

Perda de peso

Nervosismo

Irritabilidade

Ansiedade

Insônia

Tremores

choro fácil

Hiperexcitabilidade

Sistema cardiovascular:

Taquicardia

Palpitações

Dispneia de esforço

Ritmo irregular devido a fibrilação atrial

Pressão diferencial aumentada: aumento da pressão arterial sistólica e queda na diastólica

produzidos pela ação direta dos hormônios em excesso nas fibras cardíacas

Sistema Digestório

Aumento do número de dejeções diárias ou diarreia

Sistema Genital

Alterações menstruais: oligomenorreia, amenorreia ou polimenorreia

Sistema Locomotor

Fraqueza muscular

Pele

Pele fina, sedosa, úmida e quente

intenso catabolismo e consequente atrofia muscular

Sinais Específicos da Doença de Graves

Bócio difuso tóxico

aumento global da tireoide com sintomatologia de hipertireoidismo. Ao exame, tireoide com consistência firme, elástica e com a superfície lisa. Percebe-se frêmito e sopro sistólico sobre a glândula, sinais de hipervascularização

Oftalmopatia: retração palpebral e exoftalmia

decorre do expessamento dos músculos extraoculares e aumento da gordura retrobulbar

Mixedema pré-tibial Dermopatia

espessamento da pele devido ao acúmulo de glicosaminoglicanos

FISIOPATOLOGIA

COMPLICAÇÕES

Crise tireotóxica : condição clínica grave, resultante da súbita liberação exacerbada de hormônios tireoidianos. Grave risco à saúde.

Miocardiopatia tireotóxica: quando o hipertireoidismo é intenso e de longa duração e há lesões nas microfiblilas. Características clínicas semelhantes às de outras miocardiopatias.

SINTOMAS

- febre

- taquicardia

- disfunções gastrointestinais

- anormalidades neurológicas

- hipertensão seguida de hipotensão

- choque

A imunoglobulina estimulante de tireoide se encaixa no receptor de TSH e estimula a liberação aumentada do hormônio tireóideo. Como consequência, a liberação de TSH é diminuída.

- Aumento do metabolismo basal causado pelo excesso de hormônio tireoidiano

- Sintomas produzidos pela ação direta dos hormônios sobre o sistema nervoso

ETIOLOGIA

É uma doença poligênica multifatorial. Resulta de relação entre predisposição genética e fatores ambientais e endógenos.

Estariam envolvidos polimorfismos em genes imunomoduladores e genes específicos da tireoide.

danos à tireoide, por radiação ou injeção de etanol

FATORES GENÉTICOS

FATORES AMBIENTAIS

tratamento com Iodo Radioativo para bócio multinodular e injeção de etanol para cura de bócios nodulares.

Estresse, tabagismo e algumas infecções podem ser fatores desencadeantes para a doença.

FATORES ENDÓGENOS

pode ocorrer por:

DIAGNÓSTICO

CLÍNICO

Hipertireoidismo, bócio difuso e oftalmopatia são fortes indicativos de DG. O diagnóstico clínico pode ser feito pela observação da presença dessas manifestações.

qualquer paciente com bócio difuso têm DG até que se prove o contrário [5]

o achado de exoftalmia praticamente confirma o diagnóstico de DG [5]

LABORATORIAL

EXAMES BIOQUÍMICOS E HORMONAIS

Dosagem Hormonal

Deve-se observar:

- Níveis baixos ou indetectáveis de DG

- Níveis altos de T4 e T3

Resultados fora do padrão de DG

T3-toxicose: elevação dos níveis apenas de T3 associada com diminuição de TSH - mais comum na fase inicial da doença

Hipertireoidismo subclínico: níveis baixos de TSH com T3 e T4 normais (não aparenta ser o caso da paciente)

Dosagem de TRAb

- Consiste na dosagem de anticorpos estimuladores e bloqueadores.

- Exame altamente específico para DG

- Não é obrigatória em pacientes com bócio difuso e manifestações clássicas de DG

EXAMES DE IMAGEM

Captação do iodo radioativo nas 24 horas (RAIU/24h)

- Essa captação é elevada em quase 100% dos casos de DG

- Indicada em caso de necessidade de diferenciação de DG de outras patologias devido à sintomatologia clínica inespecífica. (não é o caso da paciente)

- Outra alternativa seria dosagem de TRAb.

Ultrassonografia

- Sensibilidade semelhante à RAIU/24h

- Sem a necessidade de exposição à radiação

- Maior precisão na detecção de eventuais nódulos tireoidianos

Cintilografia tireoidiana

- Deve ser realizada em pacientes hipertireoidianos com nódulos identificados por US

- Na DG, observa-se hiperatividade difusa da tireoide

TRATAMENTO

Uso de drogas antitireoidianas/tioamidas

- Agem interferindo na síntese de novos hormônios da tireoide e diminuição dos níveis de TRAb.

- Remissão em cerca de 50% dos pacientes

- Duração de 12 a 18 meses para adultos - caso os níveis de TRAb estejam altos no momento de interrupção, manter o tratamento por mais 12 meses ou submeter o paciente a tratamento definitivo.

pode ser associado com:

Betabloqueadores

Indicados para pacientes idosos, com doenças cardiovasculares coexistentes ou pulso em repouso > 90bpm

Úteis no início do tratamento para alívio de sintomas relacionados ao sistema nervoso

Vantagens:

Não ablativos

Se administrados corretamente, não causam hipotireoidismo

Desvantagens:

Potencial para não adesão

Possíveis reações adversas:

epigastralgia, cãibras, dores musculares, edema, fadiga geral, queda ou pigmentação anormal dos cabelos e alteração do paladar

Dosagem excessiva pode causar hipotireoidismo

Destruição da tireoide com RAI

- Controla o hipertireoidismo tornando o paciente hipotireoidio

- O hipotireoidismo pode ser transitório

- Administrado em capsulas por via oral

- Taxa de sucesso depende da dose administrada, é em média 86%

- Transição para hipotireoidismo ocorre entre 2 a 6 meses

- Segunda dose é recomendada em pacientes que permanecem hipertireoidios 6 meses após a administração da primeira dose

Vantagens

Taxa de sucesso alta

Baixo custo (melhor custo benefício)

Desvantagens

Em uma pequena taxa dos pacientes, piora a oftalmopatia

Provável necessidade de reposição hormonal devido ao hipotireoidismo

Remoção cirúrgica da tireoide

Método definitivo

Possíveis complicações cirúrgicas

Mais caro

Indicado em caso de contraindicação para o tratamento com Iodo Radioativo (gravidez ou oftalmopatia grave) ou em casos de nódulos associados

Taxa de cura em torno de 100%

Vantagens:

Método definitivo

Desvantagens

Possíveis complicações cirúrgicas

Mais caro

REFERÊNCIAS

1 - Doenças da tireóide: avaliação do hormônio tireoestimulante (TSH). Revista da Associação Médica Brasileira [online]. 2006, v. 52, n. 4

2 - Maciel LMZ. Crise tireotóxica. Medicina (Ribeirão Preto) [Internet]. 30 de dezembro de 2003

3 - Celeno, P. C. Semiologia Médica, 8ª edição. Barueri, São Paulo: Grupo GEN, 2019.

4 - SILBERNAGL, S.; LANG, F. Fisiopatologia. Grupo A, 2016

5 - V.L.(. Endocrinologia Clínica. Grupo GEN, 2020