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Cáncer de piel

Definición

Carcinoma basocelular (CBC): tumor de piel epidérmico maligno, localmente invasor, de crecimiento lento. Caracterizado por lesiones polimorfas. Casi nunca genera metástasis.

La morbilidad resulta de la invasión y destrucción local de tejido, particularmente cara, cabeza y cuello.

Carcinoma espinocelular o epidermoide (CEC): neoplasia cutánea maligna, derivada de las células de la epidermis (queratinocitos) o sus anexos. Se caracteriza por lesiones vegetantes, verrugosas o ulceradas que predominan en cabeza y extremidades, de crecimiento rápido, y que puede generar metástasis en ganglios regionales y otros órganos.

Los carcinomas basocelular y espinocelular, que en conjunto son llamados cánceres de la piel no melanomatosos, son las formas más comunes de cáncer de piel.

Epidemiología

Se calcula que en Estados Unidos cada año se diagnostican más de un millón de cánceres no melanomatosos. En México, los cánceres cutáneos ocupan el segundo lugar en frecuencia entre todos los tumores (13%).

El CBC es la neoplasia maligna más frecuente de la piel (60 a 73%). Es cinco veces más frecuente que el CEC.

Predomina en mujeres a razón de 3:1. El CEC sigue en frecuencia al basocelular entre los cánceres cutáneos con 13 a 33% en el mundo y 17 a 23% en México. Es más frecuente en varones, a razón de 2:1. Ambos se presentan en mayores de 50 años de edad.

Fisiopatología

El CBC deriva de células embrionarias germinales y de pluripotenciales que se forman durante toda la vida en la capa basal de la epidermis y con menor frecuencia en las vainas del pelo y otros anexos cutáneos.

El CEC deriva de las células de la epidermis (queratinocitos) o sus anexos, y las metástasis pueden diseminarse por infiltración local o por fascias o músculos y también hacerlo hacia el perineuro y espacio perivascular.

El factor ambiental carcinogénico más importante es la exposición a la radiación ultravioleta. Las radiaciones UV inducen mutaciones en el gen supresor de los tumores P 53.

La exposición al sol durante la infancia es especialmente importante. Otros factores de riesgo son la predisposición genética, fototipos I y II, inmunosupresión y exposición al arsénico.

Cuadro clínico

El CBC predomina en zonas expuestas al sol, con folículos pilosebáceos, particularmente en cara (94%), en especial la región centrofacial (82%): dorso de la nariz, mejillas, párpados, área nasogeniana e infraorbitaria, frente y zona nasolabial.

Se observa en 5% en el tronco donde predominan las formas múltiples. Las lesiones son muy polimorfas, en general bien limitadas, con borde acordonado o perlado; pueden ser únicas, de crecimiento lento, en promedio 5 mm al año.

Las características clínicas y morfológicas son diversas variedades e incluyen: nodular, quístico, morfeiforme o esclerodermiforme, queratósico y pigmentado.

La variedad pigmentada es muy frecuente en México (6 a 16%). La evolución es crónica y asintomática. Las complicaciones más frecuentes son hemorragia e infección agregadas.

El CEC predomina en zonas expuestas a la luz solar; se observa en la cara (50 a 86.7%); extremidades (20 a 37%), principalmente las superiores (12%); tronco (97%), y cuero cabelludo (57%)

Puede aparecer sobre un área de queratosis actínica o sobre la piel dañada por la luz solar, pero también puede hacerlo sobre piel de aspecto sano. La evolución es crónica, pero más rápida que la del carcinoma basocelular.

Se clasifica en superficial (intraepidérmico), nodular (tumoral), queratósico, ulceroso, vegetante o verrugoso y epiteliomatosis múltiple (se observa en personas con xeroderma pigmentoso, epidermodisplasia verruciforme y arsenicismo crónico).

Diagnóstico

Se puede sospechar por las características clínicas de la lesión, sin embargo el diagnóstico definitivo lo da el estudio histopatológico de la biopsia.

En el CBC se observan células semejantes a las de la capa basal, con núcleo grande, dispuestas en empalizada, paralelas entre sí. Forman cordones que semejan pétalos o imágenes caprichosas. Con hematoxilina y eosina se tiñen fuertemente de violeta. Se encuentran escasas mitosis.

El estroma se dispone alrededor de los grupos celulares y en ocasiones muestra retracción. Por su aspecto histológico se clasifica en nodular, superficial, pigmentado, morfeiforme, micronodular, infiltrativo y basoescamoso

En el CEC la epidermis presenta hiperqueratosis con paraqueratosis así como proliferación irregular y anárquica de las células del estrato espinoso dispuestas en cordones mal delimitados que invaden la dermis, hay atipias celulares que se manifiestan por variaciones del tamaño de la célula y sus núcleos, mitosis atípicas, queratinización individual (que da por resultado las perlas córneas), el grado de malignidad muestra relación directa con las atipias. Según los datos histopatológicos se clasifica en: diferenciado, de células fusiformes, acantolítico y verrugoso.

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento del cáncer de piel no melanomatoso es la cura del tumor y la preservación máxima de la función y cosmética.

El CEC y CBC son más comúnmente tratados con cirugía o radioterapia. En la revisión basada en la evidencia de la literatura el mejor resultado obtenido es con cirugía.

Es importante la clasificación del paciente según factores de riesgo para recurrencia de la enfermedad, esto con el fin de establecer el tratamiento adecuado.

En general si se tiene un CBC de bajo grado se debe dar un margen de tejido sano de 4 mm para reducir el riesgo de recidiva. Si el CBC es de alto grado se debe dar un margen de 10 mm. En el caso del CEC de bajo grado se aconseja dar un margen de 4 a 6 mm, y si es de alto grado, de 10 mm.

En pacientes con CBC superficial de bajo grado y CEC in situ de bajo grado donde la cirugía y la radiación están contraindicadas, pueden considerarse las terapias tópicas con 5-fluorouracilo e imiquimod; terapia fotodinámica y crioterapia incluso aunque la tasa de curación sea menor.

Dermatitis solar

Definición

Se define como fotodermatosis aquellas enfermedades cutáneas en las que la fotosensibilidad patológica es el fenómeno primordial.

Clasificación

FOTODERMATOSIS IDIOPÁTICAS ADQUIRIDAS

Erupción polimorfa solar

Es la fotodermatosis más frecuente. Se presenta de dos a tres veces más en la mujer que en el hombre. Consiste en un trastorno adquirido de fotosensibilidad que comienza por lo general en las tres primeras décadas de la vida. Afecta especialmente a pacientes de piel clara, fototipo I/IV. En una quinta parte de los afectados existen antecedentes familiares positivos.

Se ha intentado demostrar etiopatogénicamente una reacción inmunitaria alterada tipo IV, por un neoantígeno cutáneo inducido por la luz solar, sin éxito; aunque sigue siendo la hipótesis más aceptada.

Se presenta de forma característica cada primavera y va atenuándose conforme pasa el verano.

Las lesiones aparecen con un periodo de latencia desde la exposición solar que varía de 30 minutos a varias horas, y desaparecen en 1-7 días sin dejar lesiones cicatriciales.

Existen distintas variantes morfológicas: papular, papulovesiculosa, en placas, vesiculoampollar, eccematosa. La más frecuente es la papular.

Hay casos descritos en que únicamente se presenta como prurito. Se distribuye de forma simétrica en tórax, parte superior de brazos, y generalmente respeta la cara por ser una zona expuesta al sol durante todo el año, lo que nos habla a favor del llamado hardening o endurecimiento que presentan estas dermatosis.

Tratamiento

La medida más importante sería evitar la exposición solar y usar pantallas solares de amplio espectro. Existen pacientes en los que la enfermedad se presenta de forma grave, que responden bien a fotoquimioterapia profiláctica en dosis bajas, es decir inducción de tolerancia con PUVA, UVA y UVB.

En aquellos pacientes en los que no se controle la erupción con estas medidas será necesario realizar tratamiento tópico con corticoides o un ciclo corto vía oral de los mismos. Incluso pueden usarse terapias alternativas: los antipalúdicos como la hidroxicloroquina2, la talidomida, betacarotenos y nicotinamida.

Prurigo actínico

Esta fotodermatosis generalmente comienza en la infancia (5-10 años) y desaparece en la pubertad. Hay una erupción polimorfa excoriada de muy lenta evolución. Predisposición genética con herencia autosómica dominante, y una prevalencia del fenotipo HLA-DR4 de hasta el 90% de los afectados, siendo que este fenotipo se presenta únicamente en el 6% de la población normal

Clínicamente la erupción puede permanecer todo el año, pero empeorar en verano. Es más frecuente en niñas. Se presenta como pápulas y nódulos típicamente excoriados, muy pruriginosos, y asociados a lesiones de eccematización, liquenificación y costras secundarias al rascado.

Es típico en el prurigo actínico el compromiso de piel cubierta, algo muy infrecuente en la erupción polimorfa.

Tratamiento

Ayuda a una buena evolución el evitar la exposición solar y fotoprotectores de amplio espectro. Sin embargo no se pueden plantear como único tratamiento, y es de elección la talidomida en ciclos intermitentes a dosis bajas (50-200 mg/día). Hay casos publicados de terapia profiláctica con PUVA.

Dermatitis actínica crónica

Es una fotodermatosis de inicio insidioso. Se diagnostica con mayor frecuencia en varones de edad avanzada. Comienza como prurito en cara, cuello y dorso de manos, que evoluciona a lesiones eccematosas, pápulas y pacas infiltradas.

Inicialmente afecta a zonas fotoexpuestas, más tarde se extiende a zonas cubiertas.

Tratamiento

Evitar la exposición solar y usar fotoprotectores de pantalla total y bajo potencial alergénico. En casos resistentes y crónicos se ha pautado azatioprina 2,5 mg/kg/día. También se ha publicado la eficacia del PUVA, corticoides orales, ciclosporina y micofenolato.

Urticaria solar

Es una fotodermatosis incluida en el grupo de las urticarias de causa física. Es muy poco frecuente. El inicio se presenta entre la segunda y la cuarta década de la vida, y con clara mayoría en el sexo femenino.

Es fácil de identificar con la historia clínica que relatan los pacientes; muy raras veces veremos estas lesiones en la consulta. Comienzan como prurito, eritema y en 5-10 minutos aparecen habones, en zonas fotoexpuestas; por definición son evanescentes, desapareciendo normalmente, y si se evita la exposición solar en 1-2 horas, sin lesiones cicatriciales.

La cara y el dorso de las manos por estar crónicamente expuestas al sol son zonas en las que menos frecuentemente aparece la erupción.

Tratamiento

Se basa en evitar la exposición al sol, y protectores de amplio espectro, incluyendo vestimentas apropiadas. Para ayudar al fenómeno de hardening que presenta esta fotodermatosis puede pautarse un mes antes de la exposición solar antihistamínicos y betacarotenos vía oral. En adultos se han usado antipalúdicos e inducción de tolerancia con psoralenos más radiación UVA (PUVA).