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APENDICITIS

DEFINICIÓN

La apendicitis constituye una versión de una diverticulitis, en la cual el apéndice representa un largo divertículo con una luz estrecha.

Importancia

Es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico y de patología aguda quirúrgica en la infancia y en el niño mayor,1 y en general afecta a un niño por lo demás sano.

INCIDENCIA

en los hombres 8,7%

4 de cada 1000 niños ≤14 años son operados cada año de apendicitis.

en las mujeres 6,7%

Va creciendo progresivamente de acuerdo a la edad, desde el período neonatal hasta la adolescencia, y alcanza el pico máximo entre los 12 y 18 años

ETIOPATOGENIA

Inflamación del apéndice

resulta de una obstrucción de su luz

Por materia fecal espesada (fecalito)

Hiperplasia linfoidea

Cupero extraño

Parasitos

Tumor carcinoide, etc.

Por otra parte, también podría ocurrir inflamación local del apéndice secundaria a algún agente infeccioso como Yersinia, Salmonella, Shigella, virus de la papera, coxsackievirus B, adenovirus, actinomyces, etc.

OBSTRUCCIÓN DE LA LUZ APENDICULAR

• Hiperplasia linfoidea.

• Fecalito.

• Cuerpo extraño.

• Parásito.

• Tumor carcinoide.

Proliferación bacteriana

Acumulación de secreción mucosa apendicular

AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRALUMINAL

Distención de la pared apendicular

Ulceración de la mucosa

Necrosis isquemica de la pared

Invasión bacteriana de la pared

PERFORACIÓN

Plaston

Peritonitis

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Cuadro clínico inicial

Evolución no mayor de 24-36 horas

• Inapetencia.

• Dolor periumbilical y luego en fosa ilíaca derecha.

• Nauseas y/o vómitos.

• Estado subfebril y luego hipertermia, 37,5°-38,5°

En su forma más simple y clásica, la apendicitis comienza con inapetencia y dolor periumbilical (dolor metamérico, por distensión del apéndice inervado por el dermatomo correspondiente a D8-D10, que también recibe las aferencias nerviosas de la zona periumbilical).

Dolor periumbilical

COn el transucro de las horas migra hacia la fosa ilíaca derecha, por irritación del peritoneo adyacente, lo que refleja un estadio más avanzado de la enfermedad.

Dolor

Suele ser continuo, de intensidad creciente, a veces irradiado hacia hipogastrio o zona lumbar derecha, y aumenta con el movimiento y dificulta la marcha

Lo más común:

es que luego del dolor aparezcan nauseas y/o vómitos, y estado subfebril y luego hipertermia moderada de 37,5-38°

Estadioso avanzados

Evolución mayor de 36-48 hs

Si el paciente no es diagnosticado y tratado a tiempo aparecen:

• Cierto compromiso del estado general (facies séptica, taquipnea, taquicardia, deshidratación, aliento cetónico).

• Dolor más generalizado (flanco, fosa ilíaca derecha, hipogastrio, flanco contralateral, o generalizado).

• Hipertermia mayor de 38-38,5°.

• Dolor a la descompresión y defensa más generalizados.

• Palpación de una masa tumoral en flanco derecho, fosa ilíaca derecha y/o hipogastrio (plastrón).

Semiología abdominal y diagnóstico

El signo físico más importante es el dolor localizado en la fosa ilíaca derecha, con máxima intensidad en el punto de Mc Burney

LOCALIZACIÓN

en la unión del tercio externo con los dos tercios internos, en una línea imaginaria que une espina ilíaca anterosuperior con el ombligo

DOLOR

Es espontáneo y palpatorio, y aumenta con la compresión, la descompresión, la flexión del psoas, la compresión en fosa iliaca izquierda, y el movimiento.

Laboratorio

Los estudios en sangre no son específicos para el diagnóstico de esta patología.

Lo más común:

Es encontrar una elevación moderada de los glóbulos blancos con cifras de entre 10.000 y 20.000/mm

Con neutrofilia y linfopenia

Una marcada leucocitosis (cifras de recuento de entre 20.000 y 30.000/mm3 ) con cuadro clínico compatible, es muy sugestiva de perforación apendicular.

Orina

Suele ser normal, sin presencia de bacterias, pero puede haber presencia de glóbulos rojos y/o glóbulos blancos, si el proceso inflamatorio afecta uréter o vejiga.

También puede haber aumento de cuerpos cetónicos, asociado a ayuno prolongado y a liberación de mediadores inflamatorios antiinsulínicos

La Proteína C reactiva y la eritrosedimentación suelen estar aumentadas y ayudan en el diagnóstico

Estudios por imagen

Los estudios por imágenes constituyen el mejor método para disminuir el número de apendicectomías negativas, lo que contribuye en la decisión terapéutica quirúrgica

Ecografía

puede ser hecha en la cama del paciente, no es invasiva

no emite radiación, tiene si la desventaja de ser operador dependiente

No requiere contraste

SIGNOS ECOGRAFICOS

-Dolor en la zona ante la compresión del ecógrafo,

-Apéndice lleno de líquido y no compresible,

-Diámetro mayor de 6 mm, presencia de un apendicolito,

-Aumento de la ecogenicidad pericecal por la inflamación,

- Y presencia de líquido periapendicular o periceca

La tomografía computada (TAC)

brinda una imagen completa de todas las estructuras del abdomen y de la pelvis

No es operador dependiente, y es extremadamente segura en diagnosticar apendicitis, con una sensibilidad y especificidad cercanas al 95% o más

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Deben tenerse en cuenta los siguientes diagnósticos diferenciales

1. El diagnóstico erróneo más común en un niño con apendicitis es el de gastroenteritis

2. Por otra parte, la entidad clínica que más frecuentemente es confundida con una apendicitis es la adenitis mesentérica

3. Los dos cuadros quirúrgicos más difíciles de diferenciar de una apendicitis son la diverticulitis de Meckel y la torsión de epiplón mayor

4. Sin embargo es importante puntualizar que un cuadro similar al recién descripto puede deberse a una apendicitis aguda.

TRATAMIENTO

A pesar de la elevada frecuencia de la apendicitis, existen controversias sobre el mejor manejo terapéutico clínico de esta enfermedad.

Una vez hecho el diagnóstico de apendicitis aguda, existe consenso en que el paciente debe recibir:

a. Fluidos endovenosos en cantidad adecuada en relación a su estado de hidratación.

c. Antibióticos endovenosos preoperatorios que cubran un amplio espectro de organismos gastro-intestinales dado que está demostrado que el uso de antibióticos endovenosos preoperatorios reduce la incidencia de abscesos de pared e intraabdominales

b. Analgésicos endovenosos.