Síndrome hemolítico urémico en pediatría: tipos y tríada

SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO UNA APROXIMACIÓN EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

EPIDEMIOLOGÍA

El síndrome hemolítico urémico (SHU) es un conjunto de signos y síntomas de tipo oclusivo microvascular que pertenece al espectro clínico de las microangiopatías trombóticas (MAT).

Tríada: Anemia hemolítica microangiopática no autoinmune, Trombocitopenia e Insuficiencia renal aguda (IRA).

Lesión endotelial inicial 1° afectación renal con trombo formado por fibrina y plaquetas a nivel de los capilares y las arteriolas.

Además de inflamación de las células endoteliales y la separación de la membrana basal glomerular

El SUH típico (SUH STEC)

Debido a infección por E. coli enterohemorrágica productora de la toxina shiga (serotipo O157:H7)

Es la causa más frecuente de SHU en pediatría, representa el 90% de casos.

Afecta > niñas a niños

Incidencia > en menores de 5 años, pico de entre 3 a 5 años

Poco frecuente en los mayores de 15 años, por el desarrollo de anticuerpos anti STEC que se desarrollan de forma tardía en la infancia.

SUH por S. Pneumoniae (SUH SP)

Representa el 5%

SUH atípico de otras causas (SUHa)

Corresponde al 5-10%

Igual frecuencia en niños y niñas.

Un 39% de los pacientes desarrollan la enfermedad antes de los 18 años

El 44% de los niños tuvieron su primer episodio antes de los 2 años

FACTORES DE RIESGO

Zonas ganaderas donde la contaminación de agua y alimentos tiene alta prevalencia.

Periodo de incubación del STEC es de 1-8 días y la excreción de la bacteria por las heces es > 3 semanas postinfección

Riesgo de desarrollar STEC es del 15% con un curso benigno y recuperación espontánea

Un 26% desarrolla falla renal y un 3-5% muere.

Factores de evolución tórpida de SHU

Uso de agentes antiespasmódicos, antibióticos, disentería, leucocitosis, pacientes más jóvenes y ser niña

ETIOLOGÍA CONOCIDA

Relacionado con Escherichia coli (E. coli) productora de la toxina Shiga (Stx) (STEC: Shiga Toxin Escherichia Coli) u otros gérmenes productores de verotoxina (Shigella dysenteriae,VTEC)

Serotipo más frecuentemente aislado es el E. coli 0157:H7

Se encuentra en el intestino y las heces, la infección es causada por el consumo de carne contaminada poco cocida, leche no pasteurizada o productos lácteos, agua, fruta y vegetales.

Se conoce como SHU típico o STEC (VTEC)-SHU.

Otros agentes infecciosos son Salmonella typhi, Campilobacter yeyuni, Yersinia, Pseudomonas, Bacterioides, Entaemoeba hystolitica y Aeromonas hydrofila.

El D+ SHU es más frecuente en < 2 años (6 meses-5 años)

El SHU atípico (SHUa) o no asociado a diarrea (D– SHU) está asociado con alteraciones del complemento.

50% a mutaciones en genes que regulan factores del complemento

Deficiencia o alteraciones del factor H, el CD46 (antes proteína cofactor de membrana [MCP]), el factor I, el factor B, el factor C3 y la trombomodulina

Síndrome hemolítico urémico asociado a infección neumocócica

Ocurre posterior a una neumonía complicada por procesos neumónicos y en el 51% por empiema

El riesgo SHU es muy bajo (< 1%) y los serotipos identificados con mayor frecuencia son el 14, seguido del 6B y 23F

ETIOLOGÍA DESCONOCIDA

Drogas y medicamentos:

Inhibidores de la calcineurina como ciclosporina A y tacrólimus, drogas citotóxicas, quinina, anticonceptivos orales, inhibidores del factor de crecimiento vascular endotelial, quetiapina, quimioterapéuticos (gemcitabina, mitomicina), antiagregantes plaquetarios (clopidogrel, ticlopidina)

Embarazo:

SUH desencadenado por el embarazo ocurre principalmente en el periodo posparto

Enfermedades autoinmunes:

Lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido, esclerodermia, vasculitis asociadas a ANCA

Hipertensión maligna.

Nefropatía preexistente

Neoplasias:

cáncer de próstata, cáncer gástrico, cáncer pulmonar, cáncer de mama, linfoma

Trasplante de órgano sólido o de células madre

Primeros meses post trasplante, lo que está relacionado con el uso de inhibidores de calcineurina, que es cuando se usan mayores dosis de estos fármacos

FIISIOPATOLOGÍA

NGESTIÓN TOXINA SHIGA

Colonización intestinal

lesion endotelian y respuesta al huesped

Dirrea

Stx se une el receptor Gb3 en el endotelio

El complejo Stx-Gb3 provoca bloqueo transcripción ARN y sintesis proteica

Efectos de la unión de la Stx al Gb3: Se producen cambios en el patrón de expresión de mRNA, desprendimiento endotelial, exposición de la membrana basal subyacente, edema subendotelial, aumento de la adhesión de plaquetas acompañada de trombocitopenia, fragmentación de glóbulos rojos. Generando un estado protrombótico

Liberación factores bacteriaos a la circulación

Lesion endotelial

Muerte celular

-SNC

-Lesion renal: Celulas epiteliales glomerulares

Extrarenal: Pancreas, miocardiopatia

-Anemia hemolitica microangiopatica

Cuando hablamos de SHU atípico (SHUa) o no asociado a diarrea (D– SHU) surge por defectos genéticos o por el daño endotelial es debido a la formación del complejo de ataque de membrana (CAM)

La vía alternativa del complemento está permanentemente activada como defensa frente a infecciones

Consecuencia de una activación no controlada de la vía alternativa del complemento que al mismo tiempo genera una sobreproducción del complejo de ataque a la membrana

Desencadena la muerte de células endoteliales y edema, lo que conduce a un estado protrombótico a nivel subendotelial el cual activa el sistema de coagulación

Esta activación se puede dar por la vía clásica, vía de la lectinas o la vía alternativa, provocando la activación del factor C3

Regulación estrecha para evitar que la célula endotelial sufra ataques por el depósito de C3b

El síndrome hemolítico urémico asociado a infección neumococo (SHU-Sp) ocurre posterior a una neumonía complicada por empiema o meningitis.

Está mediado por la toxina neuraminidasa que remueven el ácido N-acetilneuramínico de la superficie de las células, el cual se une al acidosiálico de las glucoproteínas de la superficie de las células

Expone el Ag de Thomsen Friedenreich (Ag T) en hematíes, plaquetas y glomérulo, como consecuencia.

Los anticuerpos contra el antígeno T que circulan normalmente reaccionan contra el antígeno T nuevo, expuesto en los glóbulos rojos, plaquetas y células endoteliales, causando daño en el hematíe

Genearn anemia hemolítica, trombocitopenia, injuria microvascular y daño a nivel renal, lo que explica la positividad del test de Coombs directo, a diferencia de otras formas de SHU

MANIFESTACIONES

El período de incubación entre la infección por E. coli y el inicio de los síntomas es entre 3-5 días.

Presentando una fase prodrómica de dolor abdominal, vómitos y diarrea sanguinolenta (80%) que preceden al SHU de 5-10 días.

El SHU en su espectro típico y atípico cuenta con manifestaciones clínicas similares, la única diferencia es la diarrea casos típicos (96% de casos)

Cuadro gastrointestinal de diarrea disentérica y dolor abdominal, acompañado de síntomas neurológicos como irritabilidad, convulsiones, alteración del estado de conciencia, alteraciones visuales

Nivel renal se observa oliguria y hematuria y en las extremidades se puede observar edema de miembros inferiores y a nivel sistémico se observa hipertensión arterial y en casos graves se puede encontrar necrosis de las falanges

DIAGNOSTICO

Niño con historia de diarrea con sangre + alteración multisistémica requiere evaluación para detectar el SHU.

Identificación de infección causada por E. coli productora de Shigatoxina, se solicita un coprocultivo, coprológico, coproscópico y una PCR para toxina Shiga

Estudio de la anemia y hemólisis, como un hemograma, frotis de sangre periférica, LDH, Coombs directo.

Niveles de haptoglobina, LDH; Estudios de función renal, hepática y cultivos ante la sospecha de infecciones graves

En SHU atípico paraclínicos que evalúan al complemento, como niveles de c3 y c4, factores del complemento y factor H.

Examen de ADAMTS en sospecha de SHU o de microangiopatía trombótica.

Mide la actividad de la metaloproteinasa y la desintegrina, al unirse al factor Von Williebrand, y así determinar la presencia de SHU o de la púrpura trombocitopénica trombótica como principal diagnóstico diferencial

TRATAMIENTO

importante garantizar las medidas de soporte vital, el abordaje clínico y el diagnóstico precoz disminuyendo la morbimortalidad del paciente

Garantizar acceso venoso central para la realización de terapia de reemplazo renal, recambio plasmático o administración de hemoderivados

Los líquidos y electrolitos deben basarse en el cálculo de aporte hídrico ajustado a las condiciones del paciente y evolución de la enfermedad

El paciente puede presentar hipervolemia por disminución de la tasa de filtración glomerular y el deterioro renal, manifestado con edema, oliguria e hipertensión.

Restricción hídrica calculando las pérdidas insensibles (400 cm3/m2/día) + gasto urinario (ml/h) + pérdidas adicionales y en ciertos casos

Considerar la administración de diuréticos (furosemida 2 mg/kg/dosis) o terapia de reemplazo renal para manejar el exceso de líquidos

La hipertensión debe ser corregida evitando la sobrecarga de líquidos.

Los antihipertensivos de primera línea son los bloqueadores de canales de calcio (nifedipino 0,25 mg/kg o amlodipino 0,1 mg/kg).

Compromiso de órgano blanco administración EV (nitroprusiato de sodio 0,5-8 ucg/ kg/min o esmolol 50-200 ucg/kg/min).

Evitar IECA y ARA II

La terapia de reemplazo renal es requerida en el 50-70%

Uremia sintomática (encefalopatía, pericarditis, hemorragia)

BUN >100 mg/dl,

Sobrecarga severa de líquidos >15-20% de peso corporal y que no responda a diuréticos

Desórdenes electrolíticos y ácido base que no respondan a manejo médico (K>6,5mEq/l, Na<120 mEq/l, pH<7,1)

Incapacidad para proveer tratamiento y nutrición por restricción hídrica.

DIALISIS PERITONEAL

Técnicamente sencilla y bien tolerada sobre todo en niños pequeños, es preferida en pacientes con SHU-STEC.

Teniendo en cuenta que la presencia de disentería, síntomas abdominales y trombocitopenia no contraindican la colocación del catéter

HEMODIALISIS

En sospecha SHUa por la utilización del acceso venoso central para la realización de recambios plasmáticos.

Adecuada en pediatría y es preferible si el niño presenta dolor abdominal con mala tolerancia a los pases de diálisis peritoneal.

La diálisis no cambia el curso de la enfermedad, su uso preventivo no está indicado.

Los pacientes requieren habitualmente entre 5-7 días de terapia

Transfusión de hematies

Se debe ser restrictivo y transfundir solo cuando la hemoglobina sea <6 g/dl o un valor mayor, pero que genere repercusión hemodinámica, como soplo cardíaco, taquicardia, hipoxemia o perfusión distal disminuida

SHU-Sp, transfundir con hematíes para que no contengan IgM y aumenten la reacción Ag-Ac

Transfundir plaquetas si existe un sangrado activo o para un procedimiento invasivo

Pasmaterapia

Algunos centros lo han utilizado como terapia de rescate, sobre todo en afecciones neurológicas graves

SHU atípico ya que se eliminan los factores del complemento alterados, así como otros factores estimuladores del daño endotelial y de la hiperagregación plaquetaria, reponiéndolos con plasma fresco congelado

Indicación absoluta en pacientes con anticuerpos antifactor H. Iniciar la terapia en las primeras 24 h de inicio del cuadro

Eculizumab

Anticuerpo recombinante humano anti-C5, es un bloqueador del complemento, que bloquea el paso de C5 a C5b y, por tanto, la generación del MCP

Se recomienda su uso en plasmarresistentes definidos por la persistencia de trombocitopenia y/o hemólisis, y/o no mejoría de la función renal tras 3-5 días de plasmaterapia diaria.

Efectivo para el proceso de microangiopatía angiopática, aumentando las plaquetas, cesando la hemólisis y estabilizando la función renal

Trasplante hígado-riñón

Alternativa en pacientes con mutación del factor H o factor I, el factor H es una proteína sintetizada en el hígado, por lo que el trasplante de este órgano son una alternativa.

Trasplante renal

Aprox el 8% de los pacientes con SHU típico y 20% de los pacientes con SHUa desarrollan enfermedad renal en estadio terminal, siendo el trasplante renal la única alternativa.

Recomiendan realizar el estudio genético antes del trasplante y usar eculizumab como profilaxis

ALEJANDRA BEJARANO RAMIREZ

MEDICINA GRUPO 1 ONCE SEMESTRE