TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE ENFERMERÍA

Nombre: Kathleen Andrango

Semestre: Octavo

Fecha: 21/04/2021

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

son

Multisistémicos y de causa desconocida, se caracterizan por una placentación anómala, con hipoxia o isquemia placentaria, disfunción del endotelio materno, probablemente favorecida por una predisposición inmunogenética, con una inapropiada o exagerada respuesta inflamatoria sistémica.

EPIDEMIOLOGÍA

en la

Preeclampsia

- Entre 5 % y 10 % en los países desarrollados, puede alcanzar un 18 % en algunos países en vías de desarrollo.

- En países en vías de desarrollo, la preeclampsia representa entre 40 % y 80 % de las muertes maternas.

- Mujeres con preeclampsia severa se presentan en el centro de salud antes de las 34 semanas de gestación, con un peso fetal estimado de menos de 2 000 g.

- Las mujeres con preeclampsia tienen un mayor riesgo de eventos potencialmente mortales.

- Aproximadamente, 15 % al 25 % de las mujeres inicialmente diagnosticadas con hipertensión gestacional llegan a desarrollar preeclampsia.

en la

Eclampsia

- En embarazadas en los países en desarrollo, se estima que es de un caso por cada 100 a 1 700 mujeres.

- uno o dos casos de eclampsia por cada 100 mujeres con preeclampsia severa.

- Las mujeres con preeclampsia que viven en lugares de escasos recursos tienen mayor riesgo de desarrollar eclampsia y de morir.

- La preeclampsia y eclampsia se destacan como las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

- Los trastornos hipertensivos son la primera causa de muerte materna.

CLASIFICACIÓN

se divide en

Preeclampsia – eclampsia

Hipertensión crónica

Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida

Hipertensión gestacional

Presión sistólica ≥ 140 mmHg y Diastólica ≥ 90 mmHg, presente a partir de las 20 semanas de gestación y ausencia de proteinuria

Presión sistólica de 140 mmHg o Diastólica de 90 mmHg que aparece después de las 20 semanas de gestación y se acompaña de proteinuria.

Presión sistólica de 140 mmHg o Diastólica de 90 mmHg confirmadas antes de la fecha de embarazo o que se desarrolle antes de las 20 semanas de gestación y que persiste durante más de 12 semanas del posparto y ausencia de proteinuria.

Presión sistólica ≥ 140 mmHg y Presión diastólica ≥ 90 mmHg presente antes del embarazo, antes de las 20 semanas de gestación, o que persiste después de las 12 semanas del posparto; asociada a preeclampsia.

FISIOPATOLOGÍA

es

Compleja, no sólo depende de las condiciones periconcepcionales, del feto y del genotipo placentario, sino también de la susceptibilidad paterna y de la capacidad del sistema inmune materno para tratar con el embarazo, así como de factores genéticos.

La respuesta inmune en la interfase placenta-madre, placentación superficial con insuficiente remodelación de las arterias espirales uterinas, un desbalance entre factores angiogénicos y estrés oxidativo que desencadena inflamación sistémica.

El resultado es insuficiente función placentaria combinado con liberación de factores placentarios dentro de la circulación materna acoplado a una exagerada respuesta inflamatoria que causa una disfunción endotelial generalizada, activación de leucocitos, del complemento y aglutinación.

CUADRO CLÍNICO

DETERMINACIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA DE PROTEINURIA

*Proteinuria

* Oliguria

* Edema facial de las manos o de los pies.

* Cefalea intensa y persistente.

* Visión borrosa, diplopía.

* Hiperreflexia o hiporreflexia.

* Cianosis.

* Dolor en cuadrante superior derecho, en epigastrio.

* Náuseas, vómitos.

* Escotomas.

* Trombocitopenia

* Transaminasas alteradas.

*Plaquetopenia.

* Convulsiones tónico-clónicas.

se puede presentar

* Proteinuria se tiene un valor ≥ 300 mg en orina de 24 horas, o relación proteinuria/creatinuria en muestra aislada ≥ de 30 miligramos sobre milimoles (mg/mmol) o ≥ 0.26 mg proteinuria/mg de creatinuria y/o proteinuria al azar con tira reactiva ≥ 1+.

* Para los trastornos hipertensivos del embarazo es importante la proteinuria en 24 horas.

para

para la

*Proteinuria significativa la relación proteinuria/creatinuria en una muestra aislada con valor ≥ 30 mg/mmol o ≥ de 0.26 miligramos sobre miligramos (mg/mg).

* En caso de no contar con métodos cuantitativos se podría usar la tirilla reactiva como un examen para identificar sospecha diagnóstica de preeclampsia.

en la

* Tirilla reactiva los valores de 1+ son predictores muy pobres de proteinuria, los valores más allá de este parecen tener mayor significancia clínica.

* Cuando la tirilla reactiva es positiva, se debe referir al siguiente nivel de atención en salud para la confirmación diagnóstica y el tratamiento.

* La proteinuria no determina el diagnóstico ni lo descarta.

la

* Determinación cualitativa de proteinuria en tirilla se realiza de acuerdo al tiempo determinado en la especificación técnica de cada fabricante así como su lectura.

* Resultados:

Negativa <30 mg/dL

1+ 30 a 100 mg/dL

2+ 101 a 300 mg/dL

3+ 301 a 1 000 mg/dL

4+ > 1 000 mg/dL

PERFIL TOXÉMICO PARA PRECLAMPSIA

TRATAMIENTO CONSERVADOR EN EMBARAZO MENOR O IGUAL A 34 SEMANAS (NEUROPROTECCIÓN)

el

Manejo conservador en embarazos prematuros con preeclampsia sin signos de gravedad puede mejorar los resultados perinatales, realizar un cuidadoso monitoreo del estado materno-fetal

- Glucocorticoides para maduración fetal entre las 24 y 34(6).

- Los corticosteroides prenatales puede ser considerados para las mujeres que tienen de 24 a 34(6) semanas de gestación con hipertensión.

- Hemoglobina: 12 - 16 g/dl

- Hematocrito: 35 - 37%

- Plaquetas: 150 000 - 450 000

- Creatinina: 0,4 - 0,8 mg/dl

- Ácido úrico: 2,0 - 6,0 mg/dl

- Proteinuria en 24H: Hasta 300 mg/l

- ALT: 6 - 37 UI/L

- AST: 10 - 30 UI/L

- DHL: 101 - 218 UI/L

- TP: 9,5 - 12 segundos

- TTP: 20 - 40 segundos

- Fibronectina: Inferior a 400mcg/ml

se puede

Aplicar Betametasona o Dexametasona 12 mg intramuscular cada 12 horas por 2 dosis. Ante la sospecha de probable nacimiento de un producto entre 24 y 34(6) semanas.

uso de

realizar

Exámenes de laboratorio que incluyan:

- Hemograma con recuento de plaquetas.

- Pruebas de coagulación.

- Creatinina, úrea, ácido úrico, bilirrubinas, transaminasas hepáticas (AST, ALT), LDH y frotis sanguíneo.

- Relación proteinuria/creatinuria en orina al azar, o proteinuria de 24 horas y en caso de no contar con estos exámenes realizar proteinuria en tirilla

- Pruebas de bienestar fetal.

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS EN LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

en las

Mujeres con preeclampsia que están hospitalizadas el reposo estricto en cama no es recomendado.

Embarazada es hipertensa crónica y tiene una dieta hiposódica previa, se recomienda continuar con la misma.

si la

No se recomienda

- La restricción de sodio por debajo de la ingesta diaria.

- La reducción de peso durante el embarazo para prevenir la preeclampsia.

se debe

Controlar el peso en cada control prenatal o control por algún trastorno hipertensivo del embarazo.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

el uso de

Diuréticos y el de expansores del volumen plasmático no han demostrado mejoras clínicas ni en la madre ni en el feto.

el

Riesgo de hipertensión grave se reduce a la mitad con el uso de antihipertensivos. no se asocian con cambios en el riesgo de preeclampsia, muerte fetal-neonatal, parto prematuro o neonato pequeño para la edad gestacional.

la

- Nifedipina oral y el labetalol intravenoso son igual de efectivos y seguros en el manejo emergente de la hipertensión severa en el embarazo.

- La efectividad de nifedipina y labetalol es comparable con α metildopa en las mujeres con hipertensión severa en el embarazo o posparto.

Recomendaciones:

* Inicio de terapia antihipertensiva en mujeres que presenten valores de presión arterial ≥160 mmHg /110mmHg.

* Nifedipina o labetalol como primera línea por ser igual de eficaces.

* Evitar los siguientes medicamentos: la nimodipina, el diasóxido* y la ketanserina.

MEDICAMENTOS ORALES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

se encuentran los siguientes

1. NIFEDIPINA

Bloquea los canales de calcio. No deben administrase por vía sublingual para evitar el riesgo de hipotensión brusca. Seguro en lactancia.

Dosis diaria: 10 – 40 mg diarios, 1 a 4 dosis

2. ALFA METILDOPA

Agonista alfa adrenérgico central, que disminuye la resistencia periférica. Seguridad bien documentada para el feto y el recién nacido al corto y largo plazo.

Dosis diaria: 250 – 500 mg vía oral de 2 a 4 veces al día, máximo 2 g/día.

3. LABETALOL

Bloqueador selectivo alfa-1 adrenérgico y no selectivo beta adrenérgico con actividad simpática intrínseca. Administrar con precaución durante la lactancia.

Dosis diaria: 100 a 400 mg vía oral cada 8 horas o cada 12 horas, máximo 1200 mg/ día.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

se inicia con

- Primera línea: nifedipina de acción corta

- Segunda línea: hidralazina parenteral

NIFEDIPINA SÓLIDO ORAL DE 10 MG

Dosis y vía de administración: 10 mg vía oral cada 20 o 30 minutos según respuesta.

Dosis máxima: 60 mg y luego 10 – 20 mg cada 6 horas vía oral. Dosis máxima 120 mg en 24 horas.

Efectos adversos maternos: cefalea, sofocos.

Efectos adversos fetales: taquicardia.

HIDRALAZINA LÍQUIDA PARENTERAL. DE 20 MG/M

Dosis y vía de administración:

* 5 mg intravenoso.

* Si la TA diastólica no disminuye se continúa dosis de 5 a 10 mg cada 20 a 30 minutos en bolos.

* 0.5 a 10 mg hora por vía intravenosa. Dosis tope 20 mg vía intravenosa o 30mg intramuscular.

Efectos adversos:

Taquicardia materno-fetal, riesgo de hipotensión materna.

LABETALOL LÍQUIDO* PARENTERAL. DE 5 MG/ML

Dosis y vía de administración:

20 mg por vía intravenosa durante 2 minutos seguidos a intervalos de 10 minutos por la dosis de 20 a 80 mg hasta una dosis total acumulada máxima de 300 mg.

Efectos adversos:

Somnolencia, fatiga, debilidad, insomnio, hormigueo del cuero cabelludo que cede al poco tiempo, erupción medicamentosa, distrés respiratorio.

TRATAMIENTO PREVENTIVO PARA LA PRECLAMPSIA Y ECLAMPSIA: PREPARACIÓN DEL SULFATO DE MAGNESIO

para las

- Mujeres con preeclampsia se recomienda la administración de sulfato de magnesio como preventivo de convulsiones.

- Mujeres con eclampsia, se recomienda la administración de sulfato de magnesio como preventivo de nuevas convulsiones.

Sulfato de magnesio

PREECLAMPSIA

Impregnación: 20 mL de sulfato de magnesio al 20 % (4 g) + 80 mL de solución isotónico, pasar a 300 ml/ hora en bomba de infusión o 100 gotas/minuto con equipo de venoclisis en 20 minutos (4 g en 20 minutos).

Mantenimiento: 50 mL de sulfato de magnesio al 20 % (10 g) + 450 mL de solución isotónica, pasar a 50 mL/hora en bomba de infusión o 17 gotas /minuto con equipo de venoclisis (1 g/hora).

Impregnación: 30 mL de sulfato de magnesio al 20 % (6g) + 70 mL de solución isotónica, pasar a 300 mL/ hora en bomba de infusión o 100 gotas/minuto con equipo de venoclisis en 20 minutos.

Mantenimiento: 100 mL de sulfato de magnesio al 20 % (20g) + 400 mL de solución isotónica, pasar a 50 mL/hora en bomba de infusión o 17 gotas /minuto con equipo de venoclisis (2 g/hora).

ECLAMPSIA

IDENTIFICACIÓN Y MANEJO DE LA INTOXICACIÓN POR SULFATO DE MAGNESIO (ANTÍDOTO)

si presenta

- Frecuencia respiratoria < de 12 por minuto

- Paro respiratorio

- Bradicardia

- Paro cardíaco

se debe

Administrar el antídoto:

Gluconato de calcio, una ampolla de 1 g intravenoso al 10 % lento en 3 a 10 minutos.

también

- Administrar oxígeno a 4 L/minuto por catéter nasal o 10 L/minuto por máscara.

- En casos severos, proceder a intubación endotraqueal y asistencia respiratoria mecánica.

COMPLICACIONES DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO. SINDROME DE HELLP

se

Caracteriza por daño endotelial microvascular, seguido por la activación, agregación y consumo de plaquetas que conllevan a una isquemia distal y necrosis hepatocelular.

ocurre en

Aproximadamente 3 de cada 1000 embarazos, produciendo una mortalidad materna de 1-2 % y una mortalidad fetal del 10-35 %, lo cual depende de la edad gestacional al momento del parto.

SÍNTOMAS

- Ictericia

- Náuseas (con o sin vómito)

- Dolor epigástrico

- Dolor en el hombro derecho

- Malestar general

- Cefalea

- Alteraciones visuales

- Sangrado mucocutáneo

son

RECOMENDACIONES

* Uso de sulfato de magnesio para prevención de convulsiones en el síndrome de HELLP.

* En caso de un conteo de plaquetas ≥ 50 000 µL con síndrome de HELLP, la transfusión de plaquetas y paquetes globulares podría ser considerada previa al parto por vía vaginal o cesárea.

* Cuando el conteo de plaquetas se encuentra comprendido entre 20000 y 49000 µL con síndrome de HELLP, se debe transfundir plaquetas previo a la cesárea.

CUIDADOS DE ENFERMEÍA

* Control de diuresis horaria.

* Control de la frecuencia respiratoria cada 30 minutos.

* Control de los reflejos rotulianos cada 30 minutos.

* No administrar sulfato de magnesio en pacientes con Miastenia Gravis.

* Realizar monitoreo clínico estricto.

* Control estricto de la presión arterial.

* Valorar signos vasomotores.

* Mantener una adecuada oxigenación.

Efectos Adversos

Efectos en la madre:

- Frecuentes: sudoración, calores, rubor facial, hipotensión.

- A dosis elevadas: disminución de la diuresis, disminución o abolición de reflejos osteotendinosos, depresión respiratoria, paro respiratorio, bloqueo A-V, bradicardia, paro cardíaco.

Efectos en el feto:

- Registro cardiotocográfico: puede disminuir la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal a corto plazo, sin relevancia clínica.

- No se asocia a depresión farmacológica del neonato ni con modificaciones del puntaje de APGAR.

son

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

* Control de los signos vitales en especial de la presión arterial.

* Valorar los latidos cardiacos fetales y contracciones uterinas.

* Control de diuresis estricto.

* Realizar el control bioquímico y hematológico.

* Control de ingesta y eliminación.

* Mantener a la paciente en posición decúbito lateral izquierdo.

* Control del peso diario.

* Observar si hay indicios de sobrecarga / retención de líquidos.

* Evaluar la extensión y ubicación del edema.

BIBLIOGRAFÍAS:

* Ministerio de Salud Pública del Ecuador. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Segunda Edición. [Internet]. Ecuador: MSP; 2016. [Consultado 19 de abril de 2021]. Disponible en: https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2017/03/MSP_Trastornos-hipertensivos-del-embarazo-con-portada-3.pdf.

* Cunningham K. Leveno K, Bloom S, Dashe J, Hoffman B, Casey B, et al. Williams Obstetricia. 24ed. México: Mc Graw Hill; 2015.