Soluciones

Hemoderivados

Un hemoderivado es todo aquel tejido que se deriva o separa a partir de la sangre. Casi siempre se separan por medio de una centrifuga en un laboratorio, basándose en la densidad de los diferentes componentes de la sangre; lo más denso se va hasta el fondo mientras que lo menos denso queda en la parte superior.

Soluciones coloidales

Las soluciones coloidales contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular. Así pues, las soluciones coloidales incrementan la presión oncótica y la efectividad del movimiento de fluidos desde el compartimento intersticial al compartimento intravascular. Es lo que se conoce como agente expansor plasmático. Producen efectos hemodinámicos más rápidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisándose menos volumen que las soluciones cristaloides, aunque su coste es mayor.

Entre los coloides naturales está el plasma (solución de proteínas humanas) y la albúmina (una sola proteína).

Entre los coloides artificiales están los dextranos de diferente peso molecular (Macrodex y Rheo‐macrodex) y la gelatina de polisacáridos (Hemocé). Estos se preparan en diluciones apropiadas en sueros salinos y glucosados para obtener mayor efecto de expansión de volumen.

Soluciones cristaloides

Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrólitos y/o azúcares en diferentes proporciones y osmolaridades y pueden difundir a través de la membrana capilar. Este tipo de soluciones pueden ser isotónicas, hipotónicas e hipertónicas respecto al plasma.

Tipos de soluciones intravenosas

Soluciones hipotónicas

Son las que tienen una osmolalidad inferior a la de los líquidos corporales y, por tanto, ejercen menos presión osmótica que el LEC. El uso de estas soluciones es poco frecuente y son útiles en deshidratación, en situaciones de pérdida de agua (aporte de agua libre exenta de glucosa), producen desplazamiento de líquidos hacia el compartimento intracelular, es ideal para manejo de deshidratación con hipernatremia, el postoperatorio inmediato, aumentar la diuresis (valoración del estado renal) y en el coma hiperosmolar diabético con hipernatremia y/o HTA

Soluciones Isotónicas (Isoosmóticas)

El término “isotónico” significa que la osmolaridad de la solución a un lado de la membrana es la misma que la del otro lado de la membrana. La osmolaridad del líquido isotónico se aproxima a la osmolaridad del plasma en suero (272‐300 mOsm/l). Los líquidos isotónicos se utilizan para hidratar el compartimento intravascular en situaciones de pérdida de líquido importante, como deshidratación, hemorragias, etc. Como norma general es aceptado que se necesitan administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la reposición de los parámetros hemodinámicos deseados.

Soluciones hipertónicas

Son las que tienen una osmolalidad superior a la de los líquidos corporales y por tanto, ejercen mayor presión osmótica que el LEC. La alta osmolaridad de estas soluciones (superior a 300 mOsmol/L) cambia los líquidos desde el LIC al LEC. Estas soluciones son útiles para tratamiento de hiponatremia, shock hipovolémico o problemas de intoxicación de agua (expansión hipotónica), que se produce cuando hay demasiada agua en las células. La administración rápida de soluciones hipertónicas pueden causar una sobrecarga circulatoria y deshidratación.

Ringer lactato (Solución de Hartmann)

Es de primera elección para el estado de shock y tiene casi las mismas indicaciones que la solución salina al 0.9%, también es indicado en la deshidratación extracelular acompañada de acidosis metabólica con pérdidas electrolíticas (Na, Cl, K). El lactato es transformado en bicarbonato en el hígado (ciclo de Cori), produciendo alcalosis metabólica cuando se transfunden volúmenes grandes, por lo que en presencia de hepatopatía o ante perfusión hepática disminuida, el aclaramiento de lactato estará disminuido y aumentaría el riesgo de daño cerebral. El calcio puede unirse a ciertos fármacos y derivados sanguineos y disminuir la biodisponibilidad.

La mayoría de las soluciones cristaloides son acidóticas y por tanto pueden favorecer o empeorar la acidosis láctica en la hipoperfusión prolongada con reducción de la función hepática. Sin embargo, el ringer lactato contiene menos cloro que el suero fisiológico, causando sólo hipercloremia transitoria y menor posibilidad de producir acidosis, por lo que es preferible su utilización cuando necesitamos administrar grandes cantidades de soluciones cristaloides. Sus principales características son:

- Contiene múltiples electrolitos

- Su distribución es similar al suero salino fisiológico

- Es utilizado para la reposición de volumen

- Es discretamente hipotonico respecto al plasma

Las soluciones cristaloides isotónicas, se distribuyen por el espacio extracelular y se puede estimar que a los 60 minutos de la administración permanece sólo el 20‐30% del volumen perfundido en el espacio intravascular.

Dextrosa al 5%

Es una solución isotónica de glucosa (275-300m0sm/l). La glucosa permite que el agua se distribuya a través de todos los compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presión osmótica del compartimento extracelular. En condiciones normales, los osmorreceptores sensibles a este descenso de la presión osmótica, inhiben la secreción de hormona antidiurética, por lo que la sobrecarga de líquido se compensa por un aumento de la diuresis.

Su uso se contraindica en situaciones que puedan conducir a un cuadro grave de intoxicación acuosa por una sobrecarga desmesurada de solución glucosada, y enfermos addisonianos en los cuales se puede provocar crisis addisonianas por edema celular en intoxicación acuosa.

El aporte calórico que proporciona cada litro de esta solución son 50 gramos de glucosa, equivalentes a 200Kcal. Sus principales indicaciones son:

- Nutrición parenteral en enfermos con imposibilidad de aporte calórico.

- Estados de deshidratación intracelular y extracelular (vómitos, diarrea, fistulas intestinales, biliares y pancreáticas, sudoración profunda, hiperventilación...)

- Alteración del metabolismo hidrocarbonato que requieren administración de agua y glucosa.

Su uso se contraindica en situaciones que puedan conducir a un cuadro grave de intoxicación acuosa por una sobrecarga desmesurada de solución glucosada, y enfermos addisonianos en los cuales se puede provocar crisis addisonianas por edema celular en intoxicación acuosa.

Cloruro de sodio al 0.9% (conocido también por suero salino o fisiológico)

Indicada para reponer líquidos y electrolitos especialmente en situaciones de pérdidas importantes de cloro (ej:estados hipereméticos); por su proporción cloro:sodio de 1:1 (líquido extracelular 2:3), en la depleción hidrosalina sin acidosis. Como norma se debe infundir 3-4 veces el volumen de pérdidas calculado para normalizar parámetros hemodinámicas, indicado en el tratamiento de cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar, indicado en el manejo de hiponatremia (puede ser complementado con concentrados de sodio); habrá que manejarla con precaución debido a su contenido de sodio y cloro, su administración en exceso puede dar lugar a edemas y acidosis hiperclorémica por lo que no se indica inicialmente encardiópatas, ni hipertensos, indicada en alcalosis hipoclorémicas e hipocloremia como las causadas en shock y quemaduras extensas. Como efecto más nocivo esta la sobrecarga de líquidos.​​​​​​

Glucosalino NaCl 0,3% / Glucosa 3,6% (g/100ml)

Glucosalino isotonico Valor energético con Osmolaridad teórica 302 mOsm/l, aporte de 144 kcal/l y un pH 3,5 – 6,0 es una solución para perfusión utilizada en la prevención del déficit de agua con escasa pérdida salina (deshidrataciones hipertónica ó isotónica) o como solución soporte para administrar medicamentos o electrolitos, junto con un ligero aporte de energía.

Cloruro sódico (ClNa) al 0,3% y 0,45%

Son las más utilizadas, dextrosa al 5% en agua. El glucosado al 5% (este último una vez administrado se le considera hipotónica porque el azúcar entra rápidamente a la célula y sólo queda agua. Cada litro de solución glucosada al 5% aporta 50 gramos de glucosa).

Efectos adversos: La administración excesiva de líquidos hipotónicos puede llevar a una deplección del LIV, disminución de la viscosidad sanguínea;hipotensión, hipovolemia o sobrecarga de líquidos, edema celular y daño cerebral, por lo que debe ser controlada su administración.

Cloruro sódico (ClNa) al 3% y 7,5%

Uso auxiliar en la hidratación rápida porque redistribuye los líquidos “jala” líquido desde el espacio intersticial e intracelular hacia el vascular,requiere de cantidades pequeñas para restaurar el volumen sanguíneo, aumenta el oxígeno cerebral mediante elaumento de la PIC. Disminuyen el edema hístico, hemodilución, hipotermia, aunque no aminoran el riesgo deresangrado (por aumento de la TA), han demostrado mejorías en la supervivencia en relación con las soluciones isotónicas. Es particularmente beneficiosa en el trauma craneal ya que mejora la perfusión y disminuye eledema. Desventajas: puede provocar hipernatremia; deshidratación intracelular y diuresis osmótica, en las lesiones vasculares cerebrales pueden incrementar el edema debido al proceso de ósmosis.

Glucosalino NaCl 0,9/ Glucosa 5 (g/100ml)

Glucosalino Hipertónico tiene una Osmolaridad de 586 mosm/l., aporta 200Kcal/l tiene un pH: 3,5-6,5. Pertenece al grupo de soluciones denominadas soluciones que afectan al balance electrolítico.

Este tipo de soluciones no tienen una indicación formal ya que son hiperosmolares y no pueden ser utilizadas para hidratar al paciente. Se utiliza como aporte de sales y agua en los casos en los que exista deshidratación con pérdidas moderadas de sales y agua: vómitos, diarreas, fístulas, sudoración excesiva, en casos de necesitar la administración de agua, hidratos de carbono y sales y metabolismo alterado de los azúcares: vómitos acetonémicos, coma insulínico.

La perfusión de grandes volúmenes se debe hacer bajo monitorización específica en pacientes con fallos del corazón, pulmones o riñones.

Por lo general, se recomienda la administración intravenosa gota a gota de acuerdo con su edad, peso corporal, situación clínica, y estado metabólico.

La dosificación recomendada es:

Para adultos, ancianos y adolescentes: 500 ml a 3 litros cada 24 horas.

Para lactantes y niños: de 0 a 10 kg de peso corporal: 100 ml/kg/24 h.

Para lactantes y niños: de 10 a 20 kg de peso: 1000 ml + (50 ml/kg por encima de 10 kg)/24 h.

>20 kg de peso corporal: 1500 ml + (20 ml/kg por encima de 20 kg)/ 24 h.

Dextrosa al 10%, 20%, 40% y 50%

Se usan para aportar agua y calorías en tratamiento de sostén en pacientes con hipoglucemia, en pacientes en ayuno permisivo; en situaciones que requieren máximo aporte calórico con mínimo aporte de líquidos (insuficiencia renal con oliguria), en el caso de la solución al 50% es el tratamiento inicial de hipoglucemia; sin embargo habrá que administrarla con precaución (lentamente y de preferencia en “Y” conjuntamente con otra solución) por el riesgo de producir hemólisis al metabolizarse la glucosa, se indica también en deshidratación hipertónica, depleción acuosa e hipernatremia.Ya que provoca flebitis local; se ocupa también en cálculo de aporte de calorías por peso en NPT. Contraindicada en diabeticos y enfermedad de Addison por probabilidad de crisis.

Soluciones coloidales naturales

Soluciones coloidales artificiales

Albúmina

Es la proteína más abundante del cuerpo se sintetiza en el hígado y es responsable del 70 - 80% de la presión oncótica del plasma. La albúmina se distribuye entre los compartimentos intravascular (40%) e intersti-cial (60%). La concentración sérica normal en suero es de 3,5 a 5,0 g/dl y está relacionado con el estado nutricional del sujeto. Si disminuyese la concentración de albúmina en el espacio intravascular, la albúmina del intersticio pasaría al espacio vascular a través de los canales linfáticos o bien por reflujo transcapilar.

El 90% de la albúmina administrada permanece en el plasma unas dos horas tras la administración, para posteriormente equilibrarse entre los espacios intra y extravascular durante un período de tiempo entre 7 y 10 días.

La albúmina humana disponible comercialmente se encuentra al 5% y 25% en soluciones de suero salino.

Condiciones clínicas que pueden asociarse con disminución de la producción de albúmina en sangre incluyen malnutrición, cirrosis, cirugía, trauma, hipotiroidismo, y estados inflamatorios sistémicos como la sepsis.

Entre los posibles beneficios que puede aportar la albúmina, está su capacidad para hacer disminuir los edemas, mejorando la presión oncótica vascular. En la actualidad, la única indicación que privilegia esta sustancia frente a los coloides artificiales, es la hipovolemia en la mujer embarazada, por la posible reacción anafiláctica fetal a los coloides artificiales.

Fracciones proteicas de plasma humano

Las fracciones proteicas del plasma, al igual que la albúmina, se obtiene por fraccionamientos seriados del plasma humano. La fracción proteica debe contener al menos 83% de albúmina y no más de un 1% de g‐globulina, el resto estará formado por a y b‐globulinas. Esta solución de fracciones proteicas está disponible como solución al 5% en suero.

Esta solución de fracciones proteicas tiene propiedades similares a la albúmina. La principal ventaja es la gran cantidad de proteínas aportadas. Sin embargo es más antigénica que la albúmina, ya que algunos preparados pueden ejercer una acción hipotensora capaz de agravar la condición por la cual se administran estas proteínas plasmáticas.

Gelatinas

Son polipéptidos procedentes de la degradación del colágeno animal. Hay diferentes tipos las poligelinas con puentes de urea, están comercializadas a 3.5% y tienen alto contenido de potasio (K) y calcio (Ca). Por otro lado, las gelatinas succiniladas, están modificadas químicamente para incrementar su carga negativa y así tener mayor capacidad de retención intravascular; estas gelatinas poseen poco contenido tanto de K como de Ca y están comercializadas al 4%. Están indicadas para repo-ner volumen en todas las situaciones de déficit de volumen intravascular. Pero las gelatinas con alto contenido en K y Ca no se deben administrar en situaciones de hiper-potasemia, intoxicación por digoxina o conjuntamente con sangre. Su efecto expansor no alcanza el 100% del volumen administrado y tiene una breve duración. Efectos secundarios: alteraciones de la coagulación;alteraciones de la función renal; reacciones alérgicas por la liberación de histamina.

Pentastarch

Es una modificación del Hetastarch, con una mayor homogeneidad en sus partículas y menor peso molecular, haciendo que tenga una excreción más predecible. Se encuentra disponible en solución al 10%. Su efecto como expansor de volumen es de 12 horas.

Hidroxietilalmidón (HEM)

Obtenidas a partir del almidón de maíz. Los efectos farmacodinámicos, como el coloidal, dependen también del peso molecular y de la concentración, el efecto expansor puede oscilar entre 4 y 24 horas y depende tanto del tamaño de las moléculas como de la capacidad y velocidad para ser hidrolizadas a moléculas de menor tamaño.Están indicados en la reposición de volumen en todas las situaciones de déficit de volumen intravascular. Además, sus efectos beneficiosos en la microcirculación pueden aportar ventajas en el paciente crítico. Su presentación es al 3, 6, y 10% de solución salina; dosis recomendada de 20mL/kg/día.

Se emplea fundamentalmente como expansor en cuadros de hipovolemia y shock de diversas causas, siendo su eficacia comparable a los dextranos. La dosis más frecuente es de 500- 1000ml al día, sin exceder los 1500ml/día; en el caso de shock hemorrágico agudo la dosis es de 20ml/Kg/h y en el shock séptico o en grandes quemados la velocidad de infusión es más lenta.

No es aconsejable utilizarlos como fluidos en situaciones de resucitación cardiopulmoar

Hetastarch

consiste en un conjunto de moléculas sintéticas similares al glucógeno, con partículas de diferente tamaño molecular lo que genera una mezcla muy heterogénea. Altera las pruebas de coagulación, pero no se ha asociado con sangrado. La anafilaxia es rara, aunque no se han demostrado alteraciones pancreáticas secundarias a su administración.

Dextranos

Son polisacáridos de síntesis bacteriana. Se comercializan 2 tipos de dextranos. Dextran 40; el cual tiene 2-3h de vida media, se comercializa en solución al 6% de solución salina. No debe administrare más de 20 mL/kg/día y Dextran 70; con vida media aproximada de 12 h. Se presenta en solución al 10% en solución salina. La dosis máxima de infusión es de 15 mL/kg/día. Están indicados cuando el paciente requiere un efecto expansor del volumen intravascular y pacientes que requieran ese efecto y trombosis sin daño renal. Efectos adversos: su uso se asocia con anafilaxia; reduce el factor VIII, las plaquetas y función del fibrinógeno incrementa el tiempo de sangrado. Puede interferir con las pruebas cruzadas de la sangre y hemoclasificación, los niveles de sedimentación globular y la glucosa. Riesgo de sobrecarga hídrica.

La eliminación de los dextranos se realiza fundamentalmente por vía renal. A las 24 horas se habrá eliminado el 70% del dextrano 40 y el 40% del dextrano 70. Otra vía de eliminación es la digestiva por medio de las secreciones intestinales y pancreáticas (10-­‐20% de los dextranos). Por último, una mínima parte es almacenada a nivel del hígado, bazo y riñones para ser degradada completamente a CO2 y H2O bajo la acción de una enzima específica, la dextrano 1- 6 glucosidasa.

Glóbulos rojos (eritrocitos)

Por lo general, los concentrados de eritrocitos son el hemoderivado de elección para aumentar la hemoglobina (Hb). Las indicaciones dependen del paciente. La capacidad de transporte de oxígeno puede ser adecuada, con concentraciones de Hb de tan solo 7 g/L en pacientes sanos, pero puede estar indicada una transfusión con concentraciones de Hb más altas en aquellos con disminución de la reserva cardiopulmonar o hemorragia activa. Una unidad de eritrocitos aumenta la Hb de un adulto promedio en alrededor de 1 g/dL (y el Hto en alrededor del 3%) por encima de su valor pretransfusión. Cuando sólo se requiere expansión de volumen, pueden utilizarse otros líquidos en forma concurrente o independiente. En pacientes con multiples anticuerpos contra grupo sanguíneo o con anticuerpos contra antígenos eritrocíticos muy frecuentes, se utilizan eritrocitos congelados poco habituales.

Los eritrocitos lavados carecen de casi todo vestigio de plasma, de la mayoría de los leucocitos y de plaquetas. Por lo general, se administran a pacientes que presentan reacciones graves al plasma (p. ej., alergias graves, hemoglobinuria paroxística nocturna, inmunización IgA). En pacientes inmunizados contra IgA, puede ser preferible transfundir sangre obtenida de donantes con deficiencia de IgA.

Crioprecipitado

El crioprecipitado es un concentrado preparado a partir del plasma fresco congelado. Cada concentrado suele contener alrededor de 80 unidades de factor VIII y de factor de Von Willebrand, y alrededor de 250 mg de fibrinógeno. También contiene ADAMTS13 (una enzima que es deficiente en la púrpura trombocitopénica trombótica congénita), fibronectina y factor XIII. Si bien se usó originalmente para la hemofilia y la enfermedad de von Willebrand, en la actualidad el crioprecipitado se utiliza como fuente de fibrinógeno en la CID aguda con hemorragia, el tratamiento de la hemorragia urémica, la cirugía cardiotorácica (adhesivo de fibrina), las complicaciones obstétricas como desprendimiento prematuro de placenta y síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo recuento de plaquetas) y la rara deficiencia de factor XIII cuando no está disponible el concentrado de factor de la coagulación humana XIII.

Plasma fresco congelado

El plasma fresco congelado (PFC) es una fuente no concentrada de todos los factores de coagulación, sin plaquetas. Las indicaciones son la corrección de una hemorragia secundaria a deficiencias de factores para las que no hay reemplazo de factores específicos, los estados de deficiencia de múltiples factores (p. ej., transfusión masiva, coagulación intravascular diseminada [CID], insuficiencia hepática) y la reversión urgente de los efectos de la warfarina, solo cuando el complejo de protrombina concentrado (PCC) es la primera opción si no está disponible. El PFC puede suplementar los eritrocitos cuando no se dispone de sangre entera para la exanguinotransfusión neonatal. El plasma fresco congelado (PFC) no debe usarse simplemente para la expansión del volumen o la corrección de una coagulopatía leve a moderada antes de los procedimientos quirúrgicos. En la actualidad, el plasma inactivado por patógenos obtenido mediante el tratamiento con el método del solvente detergente está disponible para evitar la transmisión de casi todos los patógenos.

Glóbulos blancos (leucocitos)

Pueden transfundirse granulocitos cuando aparece una sepsis en un paciente con intensa neutropenia persistente (neutrófilos < 500/mcL [0,5 × 109/L]) que no responde a antibióticos. Los granulocitos deben administrarse dentro de las 24 h de obtenidos; sin embargo, pueden no haberse completado los estudios de HIV, hepatitis, virus linfótropo de linfocitos T humano y sífilis antes de la infusión. Debido a la mejor antibioticoterapia y a los fármacos que estimulan la producción de granulocitos durante la quimioterapia, pocas veces se utilizan granulocitos.

Inmunoglobulinas

La inmnoglobulina anti-Rh (RhIg), administrada por vía IM o IV, previene la aparición de anticuerpos anti-Rh maternos que pueden deberse a una hemorragia fetomaterna. Debe administrarse la dosis estándar de RhIg intramuscular (300 mcg) a una madre Rh-negativa inmediatamente después de un aborto o un parto (recién nacido vivo o muerto), a menos que el recién nacido sea Rho(D) y Du negativo o que el suero de la madre ya contenga anticuerpos anti-Rho(D). Si la hemorragia fetomaterna es > 30 mL, se requiere una dosis más alta. Si se sospecha una hemorragia de este volumen, la investigación del volumen de la hemorragia fetomaterna comienza con una prueba de detección sistemática de rosetas que, si es positiva, es seguida de una prueba cuantitativa (p. ej., prueba de Kleihauer-Betke).

También se usa Rhlg para tratar la trombocitopenia inmune, en cuyo caso se administra IV.

Hay otras inmunoglobulinas destinadas a la profilaxis posexposición para pacientes expuestos a una serie de enfermedades infecciosas, como citomegalovirus, hepatitis A, hepatitis B, sarampión, rabia, virus sincitial respiratorio, rubéola, tétanos, viruela y varicela (véase la enfermedad específica para el uso).

Plaquetas

Se utilizan concentrados de plaquetas

Para prevenir el sangrado en la trombocitopenia grave asintomática (recuento de plaquetas < 10.000/mcL, < 10 × 109/L)

Para pacientes con sangrado y trombocitopenia menos grave (recuento de plaquetas < 50.000/mcL [< 50 × 109/L])

Para pacientes con sangrado y disfunción plaquetaria debida a fármacos antiplaquetarios pero con recuento normal de plaquetas

Para pacientes que reciben transfusión masiva que causa trombocitopenia dilucional

Los concentrados de plaquetas también se utilizan a veces antes de la cirugía invasiva, particularmente con circulación extracorpórea durante > 2 h (que a menudo vuelve a las plaquetas disfuncionales). Una unidad de concentrado de plaquetas aumenta el recuento de plaquetas en alrededor de 10.000/mcL, y se alcanza hemostasia adecuada con un recuento de plaquetas de aproximadamente 10.000/mcL (10 × 109/L) en un paciente sin complicaciones y de aproximadamente 50.000/mcL (50 × 109/L) en aquellos sometidos a cirugia. Por lo tanto, los concentrados de plaquetas derivados de un conjunto de 4 a 5 unidades de sangre total se usan comúnmente en adultos.