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Trastornos de la pleura
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DERRAME PLEURAL
Exceso de liquido en espacio pleural
Etiologia
Formación sobrepasa la absorción
Desde la
pleura parietal, los espacios intersticiales del pulmón o la cavidad peritoneal
por disminucion de reabsorción por los linfáticos
Diagnòstico
Ecografía de tórax
Realizar toracocentesis diagnóstica
Medir proteínas y LDH del líquido pleural
Clasificaciòn
Derrame pleural trasudativo
Derrame pleural
exudativo
Influyen en la formación y absorción del líquido pleural
Causas
Causas
Neumonía bacteriana, neoplasias, infección viral y embolia pulmonar.
Alteraciòn de los factores
Generales
Locales
Primer paso es establecer si el derrame es trasudado o exudado
Valorar una sospecha de esta entidad patológica y guiar la toracocentesis
¿Se cumple alguno de los siguientes criterios?
- Proteínas en PF/suero >0.5
- LDH en PF/suero >0.6
- LDH en PF >2/3 por encima del límite normal en suero
SI
NO
Exudado
Trasudado
Procedimientos diagnósticos
adicionales
Tratar CHF, cirrosis, nefrosis
- Medir glucosa en PF
- Obtener análisis citológico de PF
- Obtener recuento celular diferencial
- Cultivo y tinción de PF
- Marcador de PF para TB
Sin diagnostico?
Glucosa <60 mg/100 ml
Considerar:
Neoplasia
Infecciones
bacterianas
Pleuritis reumatoide
Considerar embolia
-pulmonar (CT helicoidal o
gammagrafía pulmonar)
SI
Tratar PE
NO
Marcador de TB en PF
Tratar TB
SI
MEJORAN LOS SÍNTOMAS
NO
NO
Considerar toracoscopia
o biopsia pleural
guiada por imagen
SI
Observar
Gradiente es >31 g/L (3.1 g/100 mL)
NEUMOTÓRAX
Presencia de gas en el espacio pleural
Antecedente de traumatismo torácico?
SI
NO
Neumotórax traumático
Lesiones torácicas, que pueden ser penetrantes o
no.
Neumotórax espontáneo
Sin antecedente de traumatismo torácico
Neumopatía subyacente?
NO
SI
Tratamiento
Toracostomía con drenaje
NO
Cuando la lesión sea muy pequeña
Hemoneumotórax?
Se coloca un tubo torácico en la parte superior del hemitórax para evacuar
el aire y otro en la parte inferior para drenar la sangre.
Neumotórax yatrógeno?
Oxígeno complementario o aspiración
No hay resultados?
Toracostomía con tubo
Causas:
-Aspiración con aguja transtorácica -Toracocentesis
-Inserción de catéteres intravenosos centrales
Neumotórax espontáneo primario
Neumotórax espontáneo secundario
Rotura de ampollas
pleurales apicales
Exclusivo en fumadores
Tratamiento
Aspiración simple
Pulmón no se
expande?
Neumotórax recurrente?
Toracoscopia con grapas en las ampollas y abrasión pleural
éxito en casi 100% de
los casos en la prevención de recurrencias.
No da resultado
Se da mayormente por: EPOC
Riesgo mayor para la vida
por efecto de la falta de reserva pulmonar
Tratamiento
Toracostomía con tubo, toracoscopia o toracotomía con colocación de grapas en las ampollas y abrasión pleural
Paciente apto para la intervención quirúrgica
SI
NO
Pleurodesis con inyección
intrapleural de un esclerosante, como la doxiciclina
Neumotórax a tensión
Presión positiva en el espacio pleural
durante todo el ciclo respiratorio.
Por què?
Ventilación mecánica o por los esfuerzos de reanimación
Diagnòstico por:
Dificultad de la ventilación durante la reanimación o las presiones
inspiratorias máximas aumentadas en el curso de la ventilación mecánica
Hemitórax agrandado sin ruidos respiratorios
Desviación del mediastino al lado contralateral
Tratamiento
Urgencia médica
Se inserta
una aguja gruesa dentro del espacio pleural a través del segundo espacio
intercostal.
Salen por ella grandes
cantidades de gas?
SI
Se confirma el diagnóstico
La aguja debe dejarse en su
sitio hasta poder colocar un tubo de toracostomía
Diagnóstico diferencial
Derrame por insuficiencia cardiaca
Insuficiencia ventricular izquierda
es la causa más común
Diagnostico
Toracocentesis
En los derrames que no son bilaterales y de tamaño comparable
Febril o presenta dolor pleurítico?
SI
NO
Trasudado
Se trata la insuficiencia cardiaca
Péptido natriurético procerebral N-terminal en líquido pleural
> 1 500 pg/mL
Es derrame
secundario a insuficiencia cardiaca congestiva
Tratamiento
Diurèticos
Derrame persiste?
Toracocentesis
Hidrotórax hepático
Aumento de salida del líquido de los espacios intersticiales pulmonares o pleura visceral
Momiento directo del líquido peritoneal a través de los pequeños orificios del
diafragma hacia el espacio pleural.
Se produce en el lado derecho
Disnea grave
Derrames pleurales trasudativos
Derrame paraneumónico
Neumonía bacteriana, abscesos pulmonares o bronquiectasias
Causas
Neumonía bacteriana aeróbica y derrame pleural
Neumonía bacteriana anaeróbica y derrame pleural
Fiebre, dolor torácico, expectoración y leucocitosis.
Pérdida de peso, leucocitosis activa, anemia leve y antecedentes de
algún factor que predispone a la aspiración
Diagnòstico
Radiografía en decúbito lateral del lado afectado, tomografía computarizada torácica o ecografía.
Líquido liL separa el pulmón de la pared torácica más de
10 mm
Toracocentesis
terapéutica
Procedimiento más invasor si:
1. Líquido pleural loculado.
2. Líquido pleural con pH <7.20.
3. Glucosa del líquido pleural <3.3 mmol/L (<60 mg/100 mL).
4. Tinción de Gram o cultivo del líquido pleural positivo.
5. Pus en el espacio pleural.
Líquido no puede extraerse por
completo?
Inserción de un tubo pleural
y la instilación de un fibrinolítico y desoxirribonucleasa (5 mg) o una toracoscopia
para la liberación de adherencias.
Decorticación
Si las anteriores medidas son ineficaces
Derrame consecutivo a neoplasia
Causas
Carcinoma pulmonar
Carcinoma de mama
Linfoma
Diagnòstico
Antibiòticos
Análisis citológico del líquido pleural
Toracoscopia si el estudio citológico inicial es negativo
Se sospecha neoplasia
Se instila talco o una sustancia similar en el espacio pleural para realizar una pleurodesis.
Biopsia con aguja guiada con CT de la pleura o los ganglios
Tratamiento
No se cura con quimioterapia
Disnea impide una vida normal y si se elimina con una toracocentesis terapéutica
1) inserción de un tubo pequeño a permanencia
2) toracostomía con catéter e instilación de un esclerosante, como doxiciclina, en dosis de 500 mg
Mesotelioma
Se relaciona con exposición al asbesto
Diagnòstico
Biopsia con aguja
guiada por imágenes o toracoscopia.
Dolor torácico y disnea.
Derrame secundario a embolia pulmonar
Diagnòstico
CT helicoidal o arteriografía pulmonar
Tratamiento
Es el mismo que para cualquier paciente con émbolos pulmonares
Pleuritis tuberculosa
Reacción de hipersensibilidad a la proteína tuberculosa en el espacio pleural
MC: Fiebre, pérdida de peso, disnea, dolor torácico pleurítico.
Diagnòstico
Concentraciones altas de indicadores
de TB en el líquido pleural (adenosina desaminasa >40 IU/L, interferón y
>140 pg/mL)
Cultivo del líquido pleural, la biopsia
con aguja de la pleura o la toracoscopia.
Tratamiento
Derrame secundario a infección viral
Desaparecen de manera espontánea
sin dejar secuelas a largo plazo
Quilotórax
Cuando el conducto torácico se rompe y se
acumula quilo en el espacio pleural
Traumatismo (casi siempre de tipo quirúrgico)
Diagnòstico
Rx tórax: amplio derrame pleural
Toracocentesis: líquido lechoso y el análisis bioquímico una concentración de triglicéridos >1.2 mmol/L (110 mg/100 mL)
Sin traumatismo
Linfangiografía y una CT del mediastino para valorar adenopatías.
Tratamiento
Inserción de un tubo de pleurostomía y la administración de octreótido, si no funciona: bloqueo percutáneo.
NO
Toracostomía
Produce: desnutrición e inmunodepresión
Hemotórax
Toracocentesis revela líquido pleural sanguinolento
Obtenerse hematócrito
>50% en comparación con
el de la sangre periférica
Tratamiento
Tubo de toracostomía
Hemorragia pleural supera los 200 mL/h se considera la toracoscopia o toracotomía.
Derrames pleurales Exudativos
Insuficiencia ventricular izquierda y cirrosis
TRASTORNOS DE LA PLEURA
Bibliografía:
1. Longo D, Fauci A, Kasper, Hauser S, Jameson L, Loscalzo J. Harrison Principios de Medicina Interna.
20 edición. Editorial McGraw Hill. Volumen 2. 2976-2979
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- Algoritmo_Solange Valenzuela Bibliografía: 1. Longo D, Fauci A, Kasper, Hauser S, Jameson L, Loscalzo J. Harrison Principios de Medicina Interna. 20 edición. Editorial McGraw Hill. Volumen 2. 2976-2979
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- Meljos Valenzuela
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