codigo blanco

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1. definiciones

   • violencia sexual
     • La OMS y OPS (2003) definen la violencia sexual como “todo acto sexual, la tentativa de consumar un acto sexual, los comentarios o insinuaciones sexuales no deseados, o las acciones para comercializar o utilizar de cualquier otro modo la sexualidad de una persona”. Es necesario aclarar que no todas las formas en que se manifiesta la violencia sexual son delitos, aunque la mayoría de ellas han sido recogidas por el Código Penal colombiano.
   • violacion/asalto sexual
     • es definido por la OPS como “cualquier acto de naturaleza sexual no deseado como besos, caricias, sexo oral o anal, penetración vaginal, que es impuesto a una persona”. En la legislación colombiana la violencia es la característica primordial de los delitos contenidos en el capítulo “De la Violación” del Código Penal.
   • abuso sexual
     • Teniendo en cuenta la Jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia, el delito sexual abusivo tiene que ver con el aprovechamiento, por parte del sujeto activo del delito o agresor, de circunstancias que lo ubican en una situación ventajosa frente a la víctima. Estas circunstancias que le dan ventaja al agresor ante la vulnerabilidad preexistente en la víctima, pueden ser del orden de la “superioridad manifiesta” o las relaciones de autoridad dadas por la edad (adulto agresor, víctima menor de 14 años); poder o autoridad (jefe, maestro, médico, sacerdote, pastor, funcionario público, militar, etc.); incapacidad física o psicológica de la víctima, entre otras. La característica de esta forma de violencia es el aprovechamiento de la condición de ventaja o de la condición de vulnerabilidad de la víctima como mecanismo utilizado por el agresor para cometer el delito sexual.
   • explotacion sexual
     • Hace referencia a la violencia sexual en la cual el medio utilizado por el agresor es la cosificación de la víctima, es decir, es convertida en una mercancía y utilizada sexualmente.
   • trata de personas con fines de explotacion sexual
     • La trata de personas es una manifestación contemporánea de esclavitud que va en detrimento de la dignidad humana al equipar a los seres humanos a la condición de objetos y someterlos a diferentes formas de explotación y violencia.
   • explotacion sexual de niños y adolescentes
     • De acuerdo con el Plan Nacional de Prevención y Erradicación de la Explotación Sexual Comercial de Niños, Niñas y Adolescentes: “La explotación sexual consiste en el abuso sexual cometido contra una persona menor de 18 años de edad, en el que a la víctima o a un tercero se le ofrece pagar o se le paga en dinero o en especie.
   • violencia sexual en contexto de conflicto armado
     • A la luz del Código Penal colombiano (Ley 599 de 2000) y la Ley 1448 de 2011, en concordancia con los tipos establecidos por el Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional, se considera que en el contexto del conflicto armado colombiano
       • Acceso carnal violento/ acto sexual violento con persona protegida: Incurre en estos delitos quien en el contexto del conflicto armado (incluyendo la situación de desplazamiento) cometa acceso carnal violento o acto sexual violento cuando la víctima es integrante de la población civil o no participa en hostilidades, hace parte de los civiles en poder de la parte adversa o es combatiente, pero se encuentra herida, enferma o náufraga o puesta fuera de combate.
       • Actos sexuales violentos con persona protegida:
       • 1.10 Esclavitud sexual/prostitución forzada: De acuerdo con la definición contenida en el Estatuto de la Corte Penal Internacional (Estatuto de Roma) y los desarrollos jurisprudenciales de los Tribunales ad hoc, la esclavitud sexual puede configurarse en el marco del Derecho Internacional Humanitario, como un crimen de lesa humanidad (es decir, el que se cometa como parte de un ataque generalizado o sistemático contra una población civil y con conocimiento de ese ataque) o como un crimen de guerra
       • Embarazo forzado: De acuerdo con la definición contenida en el Estatuto de la Corte Penal Internacional (Estatuto de Roma), el embarazo forzado puede configurarse en el marco del Derecho Internacional Humanitario como un crimen de lesa humanidad o como un crimen de guerra.
       • Tortura en persona protegida: Definida por el Código Penal colombiano en su artículo 137 como “el que, con ocasión y en desarrollo de conflicto armado, inflija a una persona dolores o sufrimientos, físicos o síquicos, con el fin de obtener de ella o de un tercero información o confesión, de castigarla por un acto por ella cometido o que se sospeche que ha cometido, o de intimidarla o coaccionarla por cualquier razón que comporte algún tipo de discriminación”.

2. deteccion de casos de violencia sexual

   • Cuando la víctima asiste al servicio de salud teniendo como motivo de consulta la situación de violencia sexual
   • Cuando la persona ha sido remitida por otra institución (que ya ha hecho la detección del caso de violencia sexual), con el fin que la institución de salud de inicio al protocolo de atención en salud para víctimas de violencia sexual
   • Cuando la sospecha de la violencia sexual (Abuso, asalto o cualquier otra modalidad) surge de la sensibilidad y la mirada entrenada del profesional de salud quien detecta signos y síntomas relacionados con la violencia sexual que originan la sospecha y su diagnóstico.
   • Signos, Síntomas y Factores de Riesgo que deben alertar la sospecha y diagnóstico de situaciones de violencia sexual.
     • niñas-niños
       • a. Conductas sexuales que no son habituales para la edad y nivel de desarrollo del NNA157 b. Evidencias de otras formas de violencia contra las niñas y los niños. c. Temor a estar con familiares o conocidos con quien se tenía una relación cercana d. Signos y síntomas poco claros clínicamente referidos a la zona genital o anal e. Quienes han estado expuestas al contacto con agresores reconocidos y/o no judicializados f. Hermano/a de otro menor de edad violentado sexualmente g. Quienes conviven personas que tienen dependencia o abuso de sustancias psicoactivas o alcohol. h. Quienes por condiciones de hacinamiento deben compartir la cama con adultos o adolecentes i. Conducta suicida.
     • adolescentes
       • a. Embarazos tempranos (menor de 14 años) b. Conducta suicida c. Comportamientos de riesgo relacionados con su vida sexual. d. Comportamiento bulímico e. Abuso o dependencia de sustancias psicoactivas f. Síntomas depresivos, comportamentales, de ansiedad, o de alteración del sueño. g. Aquellos aislados y con escasa red de soporte social h. bajo rendimiento escolar i. Habitantes en zonas expuestas al conflicto armado interno nacional colombiano, o adolescentes expuestos a contacto con cualquier tipo de actor armado. j. Síntomas de disfunciones sexuales sin causa orgánica (dispareunia, escaso o nulo deseo sexual, anorgasmia, etc) k. Expuestos a violencia en el contexto familiar en especial violencia de pareja l. Desconocimiento de los DSR m. Con poca red de apoyo social y familiar n. Lesiones en aparato genitourinario, hematomas en vulva, vagina, muslos etc, desgarres en órganos genitales, ruptura de vejiga, cuerpos extraños en el intestino o en la vagina.

3. atencion en salud

   • entrevista
     • Disminuya dentro del espacio de atención la mayor cantidad de elementos simbólicos de poder
     • Si se dispone de medios y no se pone en riesgo la seguridad de la víctima, idealmente la entrevista debe ser grabada, previa autorización dela víctima, y de su familia en casos de menores de 18 años.
     • Haga asesoría para el consentimiento informado sobre todos los procedimientos, intervenciones y terapias a realizarse
     • Elementos Específicos de la Entrevista a Víctimas de Violencia Sexual
       • niños y niñas menores de 3 años
         • abstengase de proceso de entrevista, solo explíquele porque está allí, tranquilícelo, aclare que va a estar bien
       • niños y niñas mayores de 3 años
         • El profesional de la salud nunca deberá utilizar términos técnicos para hablar con el niño o niña y debe indagar la forma en la que el niño llama a las diferentes partes de su cuerpo, para utilizar con él el mismo lenguaje. Es muy importante que la entrevista no contamine el relato de la víctima
         • Debe recolectarse toda la información posible sobre el abuso de fuentes diferentes antes de la entrevista con el niño(a).
         • Tenga cuidado de no hacer repetir relatos que el niño o niña ya dijo, esto puede inducirle a creer que sus respuestas no eran correctas, a dar respuestas diferentes, a negar lo ocurrido o a rechazar hablar sobre el tema.
         • Al finalizar la entrevista hay que decirle al niño(a) que hizo bien contando acerca de lo que sucedió. Que no ha hecho nada malo y que no ha tenido la culpa de nada de lo que ocurrió, que el agresor es el responsable. Este debe ser el mensaje más importante que el paciente debe recibir.
   • PROTOCOLO DE ATENCION CLINICA A VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL
     • Recibir y atender de forma INMEDIATA Toda situación de violencia sexual es considerada una urgencia.
     • Evaluar si se encuentra en peligro inminente la vida del/ la paciente.
     • Evaluar estado emocional/mental actual del paciente El médico general evaluará y manejará los riesgos de auto o heteroagresión presentes en la víctima, así como los de revictimización.
     • Explicar los derechos del sobreviviente y explicar en qué consiste el proceso de atención integral en el sector salud
     • Hacer la asesoría para el proceso de consentimiento informado para los procedimientos clínicos de la atención integral de urgencias, los procedimientos médico legales y los exámenes de VIH/SIDA
     • Realización de la Anamnesis
       • En la Historia Clínica debe quedar claramente consignados ante todo, los datos clínicos, mentales y físicos, que se requieren dentro de una valoración clínica inicial a una VVS; así como los detalles que el-la sobreviviente pueda mencionar sobre el evento: tiempo, modo y lugar.
       • Es importante que se preserve el lenguaje y la descripción de detalles que pueda plantear la víctima en su relato. Para hacerlo escriba entre comillas, de manera textual y preservando su lenguaje, lo referido por ésta. Esta consideración es aún más importante en los casos de niños, niñas y adolescentes, pues estos detalles son fundamentales para apoyar la credibilidad del relato de
       • Antecedentes sexuales y reproductivos, en éste punto debe establecerse lo que es pertinente consignar. Hay información que no es relevante para el delito y pertenece a la vida íntima de la persona. Por ejemplo, es pertinente preguntar si tuvo partos vaginales, ya que los hallazgos físicos cambian, o si su última relación voluntaria fue en cercana a los hechos, ya que se podría encontrar fluidos no relacionados con la agresión. Por el contrario, no se debe consignar el numero de compañeros sexuales, ni edad de inicio de relaciones sexuales
     • Iniciarel proceso de atención médica y médico-legal Este proceso es integral, se separa únicamente como forma de comprensión, ya que no podemos desligarlas.
     • Realizar examen físico y mental completo, incluido un detallado examen genital y búsqueda clínica de presunción y certeza de embarazo e ITS.
       • Ropas: Inspeccionarlas en búsqueda de evidencia útil para la investigación, si encuentra algo debe embalarlas siguiendo el protocolo de cadena de custodia, garantizando su adecuado manejo, recolección, embalaje, documentación y preservación de la misma. Si es aportada por la paciente las prendas que traía en el momento del hecho, estas deben ser examinadas y sometidas al proceso de cadena de custodia
       • Examen corporal completo, identificando huellas de mordedura, ataduras, lesiones etc., se debe informar durante todo el tiempo el procedimiento que se está realizando para evitar sorpresas por el paciente, que puede alterar su colaboración o estado anímico. Recuerde se trata de un examen físico completo que incluye además el examen del área genital, no olvide el examen de la cavidad oral. Es recomendable garantizar un bata de examen y cuando se esté cambiando garantizarle la privacidad apropiada.
       • Es importante registrar la presencia y la ausencia de signos físicos, que sean relevantes en el proceso investigativo.
         • En cara revisar la lesiones que se pudieran causar por la agresión como las equimosis, en el cuello documentar la presencia de sigilaciones (chupones), en las cuales además se toma muestra para búsqueda de saliva, así como en los senos
         • Examen del área genital y anal, determinando fisuras, desgarros, flujos, sangrado, etc., como ya se mencionó de manera sistemática se debe revisar y consignar el estado de La vulva, los labios mayores tanto por su cara externa como interna, la horquilla vulvar, los labios menores, el área vestibular, el clítoris, el meato urinario, el himen y la fosa navicular, en los hombres revisar el escroto y el pene, visualizando minuciosamente el prepucio, el frenillo, el surco balano-prepucial, el glande y el meato urinario.
         • El no encontrar signos físicos no significa que el hecho no haya ocurrido y esto debe ser claramente consignado en la historia clínica, es común no encontrar signos físicos
     • Toma de muestras forenses
       • *Fotografías: lesiones, evidencias y hallazgos durante el examen médico legal (previo consentimiento informado), ropas, fluidos, frotis
     • Establecer el diagnóstico médico
     • Realizar el proceso de cadena de custodia: búsqueda y toma de evidencias físicas, rotulación, embalaje, almacenamiento, llenado de registros
     • Explicar al paciente el resultado de los exámenes, y procedimientos de seguimiento que se requieren.
       • Se debe indicar la pertinencia de los exámenes realizados dentro del proceso judicial y de tratamiento médico, además del seguimiento a las 2 semanas, 6 semanas, 12 semanas, 24 semanas, y 9 meses después de la agresión.
     • Se toman pruebas diagnósticas para descartar infecciones de transmisión sexual en todos los casos de violencia sexual
       • serología para sífilis (VDRL)
       • toma endocervical para gram y cultivo en Agar Chocolate o Thayer Martín para detectar gonococo
       • prueba rápida de Chlamydia o Elisa en esa misma muestra endocervical; frotis en fresco para búsqueda de Trichomonas Vaginalis o la presencia de hallazgos sugestivos de vaginosis bacteriana
       • prueba de tamizaje para VIH
       • antígenos del virus de la hepatitis B
     • En asalto sexual y antes de que hayan pasado 72 horas desde el momento del evento
       • Profilaxis sindromática para ITS
       • Profilaxis para VIH
       • Profilaxis para hepatitis B
         • : la primera dosis de la vacuna debe ser administrada en la evaluación inicial, la segunda dosis debe ser aplicar entre 1 a 2 meses después de la primera dosis y la tercera dosis entre los 4 a los 6 meses después de la primera.
         • Si tiene dudas de la vacunación o no tiene acceso a la medición de anticuerpos contra hepatitis B considere el inicio de la vacunación y aplicar una dosis de gammaglobulina hiperinmune.
         • Cuando no se ha completado su esquema de vacunación: se completan las dosis faltantes
         • Tiene completo su esquema de vacunación:deben ser evaluados los niveles de anticuerpos contra antígeno de superficie, para determinar respuesta protectora y definir nuevo esquema de vacunación, si lo ameritase.
       • Anticoncepción de emergencia (AE) – Profilaxis para embarazo
         • La anticoncepción de emergencia con levonorgestrel se puede administrar dentro de las primeras 72 horas transcurridas luego de la ocurrencia de los hechos; pero es muy importante administrarla lo más pronto posible, pues está demostrado que por cada hora perdida entre el momento de los hechos y su administración, se pierde su efectividad en forma considerable.

4. bibliografia

   • Modelo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual Ministerio de la Protección Social https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/MODELO%20DE%20ATENCI%C3%93N%20A%20V%C3%8DCTIMAS%20DE%20VIOLENCIA%20SEXUAL.pdf