Dislipidemias

Dislipidemias

1. As DLP são FR para a DAC e podem ser classificadas em níveis elevados de lipoproteínas (hiperlipidemias) e em níveis plasmáticos de lipoproteínas baixos (hipolipidemias)

   • Tanto as hiperlipidemias quanto as hipolipidemias podem ter causas primárias ou secundárias.8 As causas primárias ocorrem quando a alteração lipídica é de origem genética e as causas secundárias são decorrentes de estilo de vida inadequado, outras doenças, medicamentos ou até mesmo da combinação desses fatores
     • exame DLP triglicerídios (TG), CT, HDL-c e do cálculo do LDL-c (pela fórmula de Friedewald)
       • Hipercolesterolemia isolada. Aumento isolado do LDL-c(≥ 160 mg/dℓ). Hipertrigliceridemia isolada. Aumento isolado dos TG (≥ 150 mg/dℓ ou ≥ 175 mg/dℓ, se a amostra for obtida sem jejum). HDL-c baixo. Redução do HDL-c (homens < 40 mg/dℓ e mulheres < 50 mg/dℓ) isolada ou em associação ao aumento de LDL-c ou TG. Hiperlipidemia mista. Aumento do LDL-c (≥ 160 mg/dℓ) e dos TG (≥ 150 mg/dℓ ou ≥ 175 mg/dℓ, se a amostra for obtida sem jejum). Se TG ≥ 400 mg/dℓ, o cálculo do LDL-c pela fórmula de Friedewald* é inadequado, devendo-se considerar a hiperlipidemia mista quando o não HDL-c ≥ 190 mg/dℓ

2. Lipoproteínas

   • Os AG saturados mais consumidos pela população são: láurico, mirístico, palmítico e esteárico, que variam de 12 a 18 átomos de carbono. Entre os AG monoinsaturados, o mais comum é o ácido oleico, com 18 átomos de carbono. Os AG poliinsaturados são classificados como ômega-3, ou ômega-6, de acordo com a presença da primeira dupla ligação entre os carbonos, a partir do grupo hidroxila
     • As lipoproteínas são classificadas em dois grupos:11 Ricas em TG, maiores e menos densas, representadas pelos quilomícrons (Qm), de origem intestinal, e pelas lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL, very low density lipoprotein), de origem hepática Ricas em colesterol, incluindo as LDL e as HDL
       • A proteína Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1-L1), parte de um transportador de colesterol intestinal, está situada na membrana apical do enterócito e promove a passagem do colesterol pela borda em escova dessa célula, facilitando a absorção intestinal do colesterol
       • A expressão dos LDL-R nos hepatócitos é a principal responsável pelo nível de colesterol sanguíneo e depende da atividade da enzima hidroximetilglutaril (HMG)-CoA-redutase, necessária para a síntese intracelular do colesterol hepático. Com a diminuição do conteúdo intracelular do colesterol, ocorre aumento da expressão de LDL-R nos hepatócitos, e, consequentemente, maior captura de LDL, IDL e VLDL circulantes por essas células
         • A HDL também tem contribui de outras maneiras para a proteção vascular contra a aterogênese, com a remoção de lipídios oxidados da LDL, a inibição da fixação de moléculas de adesão de monócitos ao endotélio e o estímulo à liberação de óxido nítrico

3. Aterosclerose

   • A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica de origem multifatorial que ocorre em resposta à agressão endotelial, prejudicando principalmente a camada íntima de artérias de médio e grande calibres
     • Como consequência, a disfunção endotelial aumenta a permeabilidade da íntima às lipoproteínas plasmáticas, favorecendo a retenção das mesmas no espaço subendotelial
       • Retidas, as partículas de LDL sofrem oxidação, causando a exposição de diversos neoepítopos e tornandoas imunogênicas. O depósito de lipoproteínas na parede arterial, no início da aterogênese, ocorre de maneira proporcional à concentração dessas lipoproteínas no plasma
         • Além do aumento da permeabilidade às lipoproteínas, outra manifestação da disfunção endotelial é o surgimento de moléculas de adesão leucocitária na superfície endotelial, processo estimulado pela LDL oxidada
           • As moléculas de adesão são responsáveis por atrair monócitos e linfócitos para o interior da parede arterial. Atraídos por proteínas quimiotáticas, os monócitos migram para o espaço subendotelial, onde se diferenciam em macrófagos, que por sua vez captam as LDL oxidadas, sem controle da quantidade recebida.
             • Os macrófagos repletos de lipídios são chamados de células espumosas e são o principal componente das estrias gordurosas, lesões macroscópicas iniciais da aterosclerose.
               • Uma vez ativados, os macrófagos são, em grande parte, responsáveis pela progressão da placa aterosclerótica mediante a secreção de citocinas, que amplificam a inflamação, e de enzimas proteolíticas, capazes de degradar colágeno e outros componentes teciduais locais.
                 • Os linfócitos T, embora menos numerosos que os macrófagos no interior do ateroma, são fundamentais na aterogênese. Mediante interação com os macrófagos, por exemplo, as células T podem se diferenciar e produzir citocinas que modulam o processo inflamatório local
                   • Mediadores de inflamação estimulam a migração e a proliferação das células musculares lisas da camada média arterial, que ao migrarem para a íntima, passam a produzir não só citocinas e fatores de crescimento, mas também matriz extracelular, que formará parte da capa fibrosa da placa de aterosclerose.
                     • A placa desenvolvida é constituída por elementos celulares, componentes da matriz extracelular e núcleo lipídico e necrótico, formado principalmente por debris de células mortas. A ruptura desta capa expõe material lipídico altamente trombogênico, levando à formação de um trombo sobrejacente.
   • A gordura saturada pode elevar a colesterolemia até três vezes mais que o colesterol dietético, pois favorece maior entrada de colesterol nas partículas de LDL, dificultando a retirada de LDL da circulação sanguínea.
     • O consumo excessivo de gordura saturada leva, ainda, à redução da expressão dos receptores hepáticos de LDL e à diminuição da fluidez das membranas, aumentando a LDL sérica.
       • Os AG poli-insaturados reduzem o LDL-c e o colesterol sérico por menor produção e maior remoção de LDL, e alteração da estrutura das LDL, diminuindo o conteúdo de colesterol da partícula.

4. Dietoterapia

   • Objeto de diversos estudos, a soja tem eficácia comprovada por seu efeito hipocolesterolêmico.
     • As fibras viscosas e solúveis, inclusive a β-glicana da aveia, apresentam propriedades hipocolesterolêmicas.
       • A linhaça é um alimento vegetal que oferece benefícios potenciais para a saúde cardiovascular, pois é fonte importante de ácido α-linolênico (ômega-3) e de lignanas, uma classe de fitoestrógenos. O teor de ácido α-linolênico na linhaça é maior do que qualquer outra semente oleaginosa, enquanto o teor de lignana na linhaça é 800 vezes maior do que em outros 66 alimentos vegetais avaliados.
         • As oleaginosas foram os primeiros frutos secos a terem seus benefícios à saúde cardíaca investigados. Vários estudos mostraram que amêndoas, macadâmias, pistaches, avelãs e pecãs podem reduzir significantemente o CT e o LDL-c
           • Os fitosteróis mais comuns são o sitosterol, o campesterol e o estigmasterol, sendo o betassitosterol extraído de óleos vegetais₢ Óleos vegetais, cereais, grãos e demais vegetais são fontes de fitosteróis.
             • A suplementação de 2 g ao dia de fitoesteróis reduz o CT (em 8,2%) e o LDL-c (em 9,3%),62,63 com reduções maiores em crianças e adolescentes (19%), e em pacientes com hipercolesterolemia familiar.
               • . Os fitosteróis podem ser encontrados em outros produtos industrializados, como bebidas lácteas, leite em pó e iogurtes.
                 • Os indivíduos já habituados a consumir bebidas alcoólicas não devem ultrapassar o consumo de 30 mℓ de etanol/dia para homens e 15 mℓ para mulheres, exceto se houver alguma condição clínica que contraindique o consumo de qualquer quantidade de bebida alcoólica
   • É essencial o incentivo ao consumo de alimentos frescos e saudáveis, como frutas, verduras e legumes, grãos e cereais integrais, feijões, laticínios magros, peixes e carnes magras, enfatizando-se a redução do conteúdo de sódio, açúcares e alimentos industrializados (fontes de gorduras trans).
     • No caso das hipertrigliceridemias, as principais intervenções são: dieta, atividade física, redução ou manutenção do peso corporal, e restrição ao álcool.
       • A dieta indicada para a hipertrigliceridemia primária grave baseia-se na redução drástica de gordura na dieta, que deve atingir, no máximo, 10% do valor calórico total.8
         • Na hipertrigliceridemia primária moderada, é recomendado o consumo de aproximadamente 25 a 35% das calorias na forma de gorduras e deve haver controle da ingestão de açúcares. Na hipertrigliceridemia de causa secundária, observada na obesidade e no DM, é recomendado o controle de gorduras de 30 a 35% das calorias e a adequação no consumo de carboidratos, com 11 restrição de açúcares