CIRUGIA DE MAMA

CIRUGIA DE MAMA

1. Anatomia.

   • Las glándulas mamarias son dos formaciones anatómicas de origen ectodérmico en situación subcutánea en la pared anterior del tórax sobre el músculo pectoral mayor, a ambos lados de la línea media, desde la segunda hasta la sexta costilla y delimitadas medialmente por el borde lateral del esternón y lateralmente por la línea axilar anterior. Presentan una prolongación hacia la axila que se conoce como “cola de Spencer” y que hace que el cuadrante superoexterno de la mama tenga mayor cantidad de tejido glandular.
     • Histologia.
       • Estan compuestas por tejidos glandulares, conectivos y adiposos, con extensiones de ligamentos fibrosos que se irradian desde los pezones hacia la periferia de la mama. el tejido glandular forma pequeños lobulos, los cuales se mezclan entre los alveolos que contienen las celulas secretoras de leche.
         • Fisiologia.
           • La mama es una glándula exocrina especializada para la producción y secreción láctea necesaria para alimentar a la progenie en el posparto. Las mamas cumplen un papel fisiológico y cultural en la función sexual femenina y masculina humana. Como zona erógena, es muy importante su participación en las relaciones sexuales.
     • Vascularizacion. La vascularización arterial de la mama se realiza de forma radial, desde la periferia al pezón, por varias ramas arteriales que irrigarán diferentes sectores mamarios: - Procedentes de la arteria subclavia -Procedentes de la arteria axilar -Procedentes de la aorta torácica.
     • Inervación. La inervación de la mama pertenece a nervios simpáticos que acompañan a las arterias en su recorrido y que proceden de ramas perforantes del segundo al sexto nervio intercostal, de la rama supraclavicular del plexo cervical y de las ramas torácicas del plexo braquial. Todos estos ramos inervan la piel, el músculo areolar, músculo mamilar, lóbulos glandulares y vasos sanguíneos.
     • Drenaje linfático. El drenaje linfático del organismo está sujeto a una gran cantidad de variaciones interindividuales, pero siguiendo unos patrones generales que suelen encontrarse. La glándula mamaria es una zona rica en tejido linfático y presenta varias estaciones ganglionares, cuya importancia radica en la afectación o no de sus estructuras ante la presencia de neoplasias malignas, ya que se trata de un factor pronóstico determinante que condiciona la actitud terapéutica que se ha de seguir.

2. Patologias.

   • Amastia: ausencia completa de la glándula mamaria incluyendo el pezón y la areola; es muy rara y se asocia con otras malformaciones de la pared torácica y los brazos.
   • Amazia: amastia que mantiene el pezón y la areola.
   • Micromastia: escaso desarrollo de la glándula mamaria; se puede asociar a síndromes como el síndrome de turner. También puede deberse a que el tejido mamario se haya dañado durante la niñez o la pubertad, a causa de traumatismos, cirugía, infección o radioterapia.
   • Atelia: no existe pezón; puede ser unilateral o bilateral.
   • Microtelia: el pezón es menor de lo habitual.
   • Macromastia: las mamas son demasiado grandes respecto al resto del cuerpo; la paciente suele sufrir patología de columna vertebral. Se indica cirugía reductora de las mamas.
   • Mama supranumeraria: otra mama normal más en la línea mamaria, que es una línea que transcurre desde las axilas hasta las ingles y que durante el periodo fetal es capaz de desarrollar mamas primitivas. La localización más frecuente de mamas supranumeraria son las axilas y debajo de las mamas.
   • Mama ectópica o polimastia: otra mama más fuera de la línea mamaria, sin pezón ni areola. No son funcionales, son aberrantes, y se suelen descubrir durante un embarazo. Tanto estas como las supernumerarias deben ser extirpadas porque tienen alto riesgo de desarrollar cáncer.
     • Fibroadenomas: el tumor benigno de la mama por excelencia es el fibroadenomas. Es típico en mujeres jóvenes, donde representa el 26% de la patología mamaria; en la población general representa el 10%. Es muy extraño que malignice y rara vez crece más allá de 4 cm, aunque se dan casos de fibroadenomas de 15 cm.
     • Adenoma: un tumor muy similar al fibroadenomas es el adenoma. Externamente no presenta diferencias con el fibroadenomas; se trata del mismo tipo de nódulo con las mismas características, solo se diferencia en los análisis microscópicos y en que es muy poco frecuente. Se caracteriza por ser un tumor muy bien aislado
       • Lipoma: más frecuente que los anteriores, y se puede incluir en los tumores benignos de mama, es el lipoma. Este tumor aparece como un nódulo bien definido, blando y móvil, está compuesto exclusivamente por grasa y limitado por una cápsula fibrosa, su tamaño oscila entre 2 y 10 cm y nunca deforma la mama.
         • El cáncer de mama es una proliferación maligna de las células epiteliales que revisten los conductos o lobulillos mamarios. Es una enfermedad clonal; donde una célula individual producto de una serie de mutaciones somáticas o de línea germinal adquiere la capacidad de dividirse sin control ni orden, haciendo que se reproduzca hasta formar un tumor. El tumor resultante, que comienza como anomalía leve, pasa a ser grave, invade tejidos vecinos y, finalmente, se propaga a otras partes del cuerpo.
           • El carcinoma ductal infiltrante, que comienza en los conductos que llevan leche desde la mama hasta el pezón, es por mucho el más frecuente (aproximadamente el 80 % de los casos).
           • El carcinoma lobulillar infiltrante (10 a 12 % de los casos), que comienza en partes de las mamas llamadas lobulillos, que producen la leche materna.​ Los restantes tipos de cáncer de mama no superan en conjunto el 10 % de los casos.
   • Mastitis: la mastitis, la inflamación de la glándula mamaria y de zonas limítrofes es la patología benigna de la mama más frecuente. Mastitis del neonato: son muy raras. Aparecen en el recién nacido como una pequeña infección que causa fiebre durante unos días. El tratamiento es antibiótico y no tiene complicaciones mayores.
   • Papiloma intraductal. Crecimiento benigno (no canceroso), similar a las verrugas, en un conducto lácteo de la mama. Por lo general, se encuentra cerca del pezón y puede producir una secreción del pezón. También puede causar dolor y un nódulo en la mama que se puede palpar.
     • Quistes mamarios: son tumoraciones mamarias cuyo contenido es líquido y su relación con el cáncer se desconoce, aunque se sospecha que es muy escasa. Son lesiones propias de mujeres maduras al comienzo de la menopausia (40-50 años) se debe establecer el origen y comportamiento del contenido del quiste mamario.

3. Procedimientos Quirurgicos.

   • Equipos: Mastectomía 2 porta agujas mediano. 1 tijera de mayo recta y curva y Metz. 4 p. criller recto. 6 p. criller curvo. 2 p. mosquito curvo. 10 p. de addar. 8 p. allis. 1 p. kocher recta y curva. 2 p. de disección con garra 2 p. disección sin garra 3 pinzas bertola 2 tenaculos de lahey 2 pinzas aro 2 mango de bisturí 3 y 4, 4 p. de campo
     • Elementos. Paquete de ropa Electrobisturi Caucho de succion Solucion salina Compresas accesorias Gasas Apositos Hemovac 1/4 Jeringa de 20 ml Agujas hipodermicas 18-20-21 hisopos, metodos de medidas (gramotomo, reglas, aerotomos)
       • Suturas. Hojas 20, 15, Seda 1 Vicryl 1 Nilón 2/0, 3/0 aguja curva. Seda 3/0 para fijar arpón Hemovac ¼ de 1/8 fijar con seda, seda 2/0 Ps1 fijacion de la muestra. isodine. Vicryl 2/0 PS1.
     • Equipos. . 1 pote antiseptico 1 pote para solucion fisiologica 2 pinza portahisopos 6 pinzas backhaus 2 pinzas doyen de segundo campo 1 mango de bisturi nº 3 corto 1 mango de bisturi nº4 1 tijera metzenbaum 2 tijeras mayo: recta y curva 1 pinza dientesillos 1 pinza de diseccion 1 pinza diente raton 2 separadores farabeuf anchos 4 separadores farabeuf angostos (2 comunes 2 delicados) 6 pinzas halsted curvas 6 pinzas crille curvas 6 pinzas kocher rectas cortas 2 pinzas kocher curvas cortas 1 pinza bertola 4 pinza allis 2 tenaculos de lahey 2 portaagujas medianos.
       • Elementos. paquete de ropa electrobisturi jeringa de 20 ml lamina de goma
         • Suturas. hojas 15 y 24 cat gut simple 2/0 o 3/0 con aguja redonda naylon 3/0 o 4/0 o 5/0 con aguja recta o reverso cortante mm. 3/8 de circulo de 24
   • Localizacion con alambre y biopsia de mama. Biopsia de ganglio centinela. Cirugia con conservacion mamaria (lupectomia, mastectomia segmentaria), mastectomia radical. mastectomia superradical, mastectomia radical modificada (patey merola- madden), mastectomia simple.
   • Complicaciones generales. Seroma, Hematoma, Infección de la herida, Alteraciones en la cicatrización, Cuerpos extraños, Necrosis de colgajos, Dolor crónico postoperatorio, Síndrome de la mama fantasma, Morbilidad del miembro superior, Morbilidad neurológica.
   • Complicaciones vasculares y linfaticas. Enfermedad de Mondor, Síndrome del cordón axilar (axillary web), Lesión de la vena axilar, Trombosis de la vena axilar, Lesión de la arteria axilar, Fístula quilosa, Linfedema,
   • Complicaciones sistemicas. Trombosis venosa profunda y/o embolia pulmonar
   • • Bisturí de plasma: más rápido, permite cortar piel, baja temperatura de trabajo, con aspirador de humo incorporado y produce menos seroma. • Bisturí armónico es igual de eficiente que el bisturí eléctrico en hemostasia y en tiempo quirúrgico, con la ventaja de que produce menos seroma. • Láser de CO2: pérdida sanguínea menor, pero tiempo quirúrgico mayor, • Coagulador con plasma de Argón: precisión con mínimo daño colateral. Se ha propuesto el empleo de sistemas de sellado como LigaSure Precise®, o bisturí armónico Focus®, clips metalicos de 2 a 4 mm. clips de titanio de 200 o 300. Pinza ligaclip para los distintos clips.
   • Examenes diagnosticos.
     • Anamnesis La anamnesis incluye lo siguiente: Duración de los síntomas Relación de los síntomas con las menstruaciones y los embarazos Presencia y tipo de dolor, secreción y cambios en la piel Uso de fármacos, incluida la hormonoterapia Antecedentes personales y familiares de cáncer de mama Fecha y resultados de la última mamografía
     • Examen mamario Los principios del examen son similares para el médico y la paciente. Las mamas se inspeccionan en busca de asimetría en las formas, inversión de los pezones, tumores o umbilicación de la piel (véase figura Examen mamario: A y B para posiciones inusuales). Aunque la diferencia de tamaños es común, cada mama debe tener un contorno regular. A veces se detecta un cáncer subyacente haciendo que la paciente ponga ambas manos en sus caderas y las palmas juntas a la altura de la frente (véase figura Examen mamario: C y D). En estas posiciones, los músculos pectorales se contraen, y una sutil umbilicación de la piel puede aparecer si un tumor se encuentra traccionando de un ligamento de Cooper.
     • Estudios complementarios Los estudios de diagnóstico por imágenes se usan para Tamizaje: pruebas en mujeres asintomáticas para detectar el cáncer en forma temprana Diagnóstico: evaluación de las anomalías mamarias (p. ej., tumores, secreción del pezón)
       • La tomosíntesis de mama (mamografía tridimensional) hecha con la mamografía digital aumenta ligeramente la tasa de detección del cáncer y disminuye la necesidad de repetición de las imágenes; esta prueba es útil para las mujeres con tejido mamario denso. Sin embargo, la prueba expone a las mujeres a casi 2 veces más radiación que la mamografía tradicional.
       • La mamografía diagnóstica se usa para los siguientes objetivos: Evaluar tumoraciones, dolor y secreciones por el pezón Determinar el tamaño y la localización de una lesión y proporcionar imágenes de los tejidos circundantes y de los ganglios linfáticos Guía para la biopsia Después de la cirugía, se deben obtener imágenes de la mama para verificar la recurrencia Una mamografía diagnóstica requiere más vistas que la de cribado. Las imágenes incluyen vistas ampliadas y vistas con compresión focalizada, que proporcionan una mejor visualización de las zonas sospechosas.
       • La ecografía se puede utilizar para lo siguiente: Imagen inicial de anomalías mamarias detectadas en mujeres < 30 años Identificar ganglios axilares anormales que puedan requerir biopsia con aguja gruesa Evaluar anomalías detectadas por RM o mamografía (p. ej., determinar si son sólidas o quísticas)
       • La RM puede usarse para los siguientes objetivos: Diagnosticar alteraciones mamarias Antes de la cirugía, determinación precisa del tamaño tumoral, el compromiso de la pared torácica y la cantidad de tumores Identificar ganglios linfáticos axilares anormales (para ayudar a estadificar el cáncer de mama)

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