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DOLOR CRÓNICO

Nancy Sainos Garcia Spanish

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DOLOR CRÓNICO

Dolor causado por una enfermedad de base que sobrepasa el tiempo requerido para el manejo del daño, se desarrolla y persiste sin un daño físico obvio. Esta acompañado por señales de descompensación física y emocional (fatiga, falta de sueño, irritabilidad, enojo, depresión)
DOLOR CRÓNICO ONCOLÓGICO
- Epidemiología
  - Adultos sufren más de carcinomas. Cursan con mayor dolor por la progresión del cáncer. Usualmente mueren por la extensión del tumor
  - Niños padecen principalmente de leucemias y sarcomas. Cursan con un dolor agudo relacionado con los procedimientos diagnósticos. Usualmente mueren como consecuencia de la terapéutica (inmunosupresión)
  - Causa 1 de cada 10 muertes en el mundo
  - En México, el cáncer es la segunda causa de morbilidad y mortalidad
  - Generalmente se diagnostica en estadios avanzados (75% presenta dolor)
    - 40 - 50% Dolor de intensidad moderada - grave
    - 25 - 30% Dolor de intensidad muy grave
- Causas
  - Relacionado con el tumor
    - Mecanismos
      - Directo
        Causado por le crecimiento de la neoplasia y su extensión hacia otras áreas
      - Indirecto
        Producido por escaras, úlceras e infecciones. Se puede originar por infiltración a hueso y fracturas por metástasis
    - Tipos según su carácter
      - Somático
        Bien localizado, como "adolorimiento". Ejemplo: metástasis óseas
      - Visceral
        Resultado de infiltración, compresión, distensión o estrechamiento de una víscera por el tumor primario o por metástasis, se describe como "profundo, opresivo". Ejemplo: tumor hepático primario o metastásico
      - Neuropático
        Resultado de la compresión o infiltración del tumor a los nervios periféricos o de la médula espinal. Se describe como "choque eléctrico", con alodinia, hiperalgesia y disestesias
  - Relacionado con la terapia
    - Quirúrgica
      - Dolor posoperatorio
      - Dolor de miembro fantasma
      - Dolor por traumatismo nervioso
    - Radioterapia y Quimioterapia
      - Mucositis bucal
      - Dolor abdominal por vómito
      - Cefalea secundaria a punción lumbar
      - Neuropatía medicamentosa
  - Secundario a procedimientos diagnósticos
    - Biopsia
    - Aspiración de médula ósea
    - Punción lumbar
    - Venopunción
  - Dolor por cáncer incidental
    - Secundario a una causa ajena al cáncer (traumatismo o afección médica preexistente)
- Evaluación
  - Interrogatorio completo
    - Impacto del dolor en la vida del paciente, cambios en actividades rutinarias, patrones de sueño, apetito, actividad sexual y estado de ánimo.
  - Examen neurológico
  - Evaluación psicosocial
  - Estudio diagnóstico
- Tratamiento
  - Principios para la administración correcta de medicamentos
    - 1. Selección del fármaco según el tipo del dolor
    - 2. Selección del fármaco según la gravedad del dolor
    - 3. Selección de las dosis adecuadas
    - 4. Administración por horario
    - 5. Ajuste de la dosis para cada paciente
    - 6. Indicaciones sobre dosis rescate
    - 7. Uso de coadyuvantes
    - 8. Prevención y tratamiento de efectos secundarios
    - 9. Usar siempre que sea posible la vía oral
  - Escala analgésica OMS
  - Tipos
    - FARMACOLÓGICO
      - AINES y Paracetamol
        Usados como terapia inicial en dolor leve (somático)
        Mecanismo de acción: Inhibe la síntesis de prostaglandinas
        Dosis techo: Por encima de cierta dosis no hay mayor potencia analgésica pero si efectos colaterales, que aumentan significativamente. Se presenta en monoterapia
        Reacciones adversas: Gastrointestinales, plaquetarios, renales y hepáticos
        Precauciones: Evitar administrar AINES en pacientes con trombocitopenia o con alteraciones de la coagulación (se recomienda dar AINES COX-2 selectivos)
        PARACETAMOL: Tiene propiedades semejantes a los AINES, no afecta la función plaquetaria y en bien tolerado en pacientes con transtornos gastrointestinales
      - Opioides
        Débiles
        Presentan efecto techo para la analgesia
        Codeína
        Dihidrocodeína
        Metabolito activo: "dihidromorfina"
        Dextropropoxifeno
        Tramadol
        Fuertes
        Morfina
        Produce 2 metabolitos: - Morfina-6-glucurónido (M6G), es la más potente, - Morfina-3-glucurónido
        Dosis
        Inicial: 5 - 10 mg/4 horas
        Rescate: 50 - 100% de la dosis administrada cada 4 horas
        Ajuste: si hay sedación marcada, disminuir el 50% por 1 a 2 días. Si la analgesia es nula, aumentar dosis un 50%
        Buprenorfina
        Presenta efecto techo, que aparece a dosis de 3 - 5 mg/24 horas
        Dosis inicial: 0.2 mg/8 horas (vía SL)
        Fenatanilo
        Parches transdérmicos liberan 25, 50, 75 o 100 microgramos/día
        Hidromorfona
        Es 7.5 veces más potente que la morfina
        Dosis: 1.5 - 7.5 mg/día
        Oxicodona
        Es de 1.5 a 2 veces más potente que la morfina por su mayor biodisponibilidad
        Dosis: 15 - 20 mg/día
        Metadona
        Dosis
        Inicio: 5 - 10 mg/4 horas
        Mantenimiento: 10 - 50 mg/día
        Agonista mu, bloqueador de canales NMDA y bloqueador presináptico de la recaptación de serotonina y norepinefrina
        Efectos adversos
        Estreñimiento
        Sedación
        Náusea y vómito
        Retanción urinaria
        Prurito
        Prurito
        Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
        Depresión respiratoria
      - Coadyuvantes
        Usados para aumentar la eficacia analgésica de los opiodes, prevenir o tratar sintomas concomitantes y dar analgesia independiente para tipos específicos del dolor
        Corticoesteroides
        Usos: Compresión medular, dolor por metástasis ósea, Sx. Vena Cava Superior
        - Prednisona: 15 - 30 mg/día -Dexametasona: 2 - 8 mg/día
        Anticonvulsivos
        Usos: Dolor neuropático
        - Carbamacepina: 400 - 800 mg/día -Oxcarbamacepina: 300 - 1200 mg/día -Gabapentina: 800 - 2400 mg/día
        Antidepresivos
        Usos: Dolor neuropático
        - Amitriptilina: 25 - 150 mg/día -Imiprimina: 25 - 150 mg/día
        Bloqueadoes NMDA
        Usos: Dolor óseo metastásico que persiste pese al tratamiento con analgésicos, radioterapia y/o cirugía ortopédica
        - Pamidronato: 90 - 120 mg (IV) -Zoledronato: 4 - 8 mg (IV)
    - TERAPIA ANTINEOPLÁSICA E INVASIVA
      - Radioterapia
        Usada para tratar el dolor de origen metastásico y los síntomas ocacionados por el tumor primario (compresión nerviosa)
        Principales reacciones adversas: Leucopenia y trombocitopenia
      - Bloqueos nerviosos
        Usado ante la presencia de un dolor localizado de tipo somático
- Cuidados paleativos
  - Es la atención específica, activa e integral que deben recibir los enfermos con una enfermedad avanzada, progresiva e incurabl, y sus familias, con atención de todas sus necesidades.
DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO
- Síndrome doloroso regional complejo tipo I
  - Síndrome que suele desarrollarse después de un hecho nocivo, no se limita a la distribución de un solo nervio periférico, y en apariencia, es desproporcionado con el hecho causal
  - Se localiza en la parte distal de la extremidad afectada o con un gradiente distal o próximal
  - Afecta al SNP
  - Síntomas acompañantes
    - Atrofia de piel, uñas y tejidos blandos
    - Alteraciones del crecimiento del cabello
    - Pérdida de movilidad articular
    - Debilidad, temblor y distonia
  - Características
    - Dolor que aparece después de un traumatismo leve, es de tipo quemante y continuo con exacerbaciones a causa de los movimientos, estímulos continuos o tensión nerviosa. Su intencidad es fluctuante y la alodinia e hiperalgesia se pueden extendar más allá.
  - Hallazgos de laboratorio y gabinete
    - Asimetría en la temperatura corporal > 1°C
    - TAC: patrón "blood pool"
    - RX: Desmineralización en forma de parches
  - Criterios diagnóstico
    - 1. Presencia de acontecimiento nocivo o inmivilización
    - 2. Dolor continuo, alodinia o hiperalgesia
    - 3. Edema, cambios de flujo sanguíneo o actividad sudomotora anormal
    - 4. Excluir el diagnóstico por la existencia de otro transtorno
- Síndrome doloroso regional complejo tipo II
  - Dolor quemante, alodinia e hiperpatía en mano o pie, después del daño de un nervio o de una de sus ramas mayores
  - Se localiza en la región del miembro inervado por el nervio dañado
  - Características
    - Dolor espontaneo, constante y quemante que se exacerba con estímulos táctiles, estrés, cambios de temperatura, etc. De intensidad variable, y la alodinia e hiperalgesia no se limitan a un solo nervio periférico
  - Síntomas asociados
    - Atrofia de piel, uñas y tejidos blandos
    - Alteraciones del crecimiento del vello
    - Pérdida de movilidad articular
  - Criterios diagnósticos
    - 1. Presencia de dolor continuo, aloginia o hiperalgesia después del daño al nervio
    - 2. Evidencia de edema, cambios de flujo sanguíneo, actividad sudomotora anormal
    - 3. Excluir el diagnóstico por la existencia de otro transtorno
- Drepanocitemia
  - Enfermedad genética con afección en la hemoglobina, donde existe una sustitución de ácido glutámico por la valina en la posición 6 de la cadena beta
  - Factores desencadentantes
    - Cambios en la temperatura
    - Deshidratación
    - Altitud elevada
    - Tensión nerviosa
    - Fatiga
    - Menstruación
  - Síndromes asociados
    - Sx. de dactilitis mano-pie (niños pequeños)
    - Dolor abdominal
    - Dolor torácico y lumbalgia
    - Priapismo
    - Autoesplenectomía por infarto esplénico
    - Trombosis cerebral
- Dolor por VIH-SIDA
  - Síntomas recurrentes
    - Falta de incremento de peso
    - Hepatoesplenomegalia
    - Linfoadenopatías
    - Neumonitis
    - Deterioro neurológico
    - Nefropatía por VIH
  - Causas
    - Infecciones oportunistas
    - Terapia medicamentosa
    - Tumores
    - Procedimientos diagnósticos
    - Incidental
- Dolor en hemofilia
  - Enfermedad genética en la que hay deficiencia de los factores de coagulación VIII o IX
  - Cursa con hemartrosis, hemorragía del psoasiliaco (dolor inguinal, flexión y contractura de la cadera), parestesias de del nervio fenoral