El modelo del queso suizo o de Reason

El modelo del queso suizo o de Reason

1. En este caso se ve el error del profesional como una consecuencia de la estructura organizativa

2. Los agujeros se producen por fallos activos y por condiciones latentes y casi todos los errores son la combinación de estos dos elementos.

3. Este modelo explica

   • Los accidentes ocurren por múltiples factores, rara vez lo son sólo por conductas inadecuadas.
   • Se pueden crear defensas para evitarlos.
   • Si se alinean múltiples errores aumenta la posibilidad de que ocurra un evento adversos.
   • La revisión del sistema permitirá identificar cómo los fallos atraviesan las barreras.

4. SISTEMA

   • Técnicas
   • Equipos
   • Individuo
   • Profesionales
   • Organización
   • Institución
   • Paciente / Familia

5. CONDICIONES LATENTES

   • Procedimiento inadecuado
   • Mensajes confusos
   • Inadecuada formación
   • Presión asistencial
   • Distracciones
   • Cansancio
   • Tecnología deficiente
   • Los factores latentes o contribuyentes desempeñan un papel en el origen o la evolución de un incidente o aumentan el riesgo de que se produzca un incidente.

6. A partir de la premisa de que los humanos somos falibles y los errores son consecuencia del sistema, casi todos los errores son una combinación de estos dos elementos.

7. Potenciar el liderazgo, implicar a los profesionales y no generar la culpa sino trabajar por el conocimiento, la evaluación y la mejora.

8. ¿Cómo podemos actuar?

   • Evitar las interrupciones en el trabajo
   • Mejorar la comunicación, verbal y escrita
   • Mejorar el confort en el trabajo
   • Conocer los equipos y las actuaciones en los centros en caso de urgencia
   • Estandarizar los servicios y dispositivos de los centros
   • El aprendizaje continuado

Images and files in the map