Estrabismo

Estrabismo

1. Definición

   • Desalineación (hacia arriba, abajo, hacia interior o torsional) ocular que hace que solo un uno vea un objeto. El grado de desviación es el ángulo de desalineación del ojo.

2. Afecta al 4% de los niños y debe diagnosticarse cuanto antes. Puede ser adquirido: parálisis de los nervios craneales, masas y fracturas orbitarias u oftalmopatía de Graves.

3. Clasificación del estrabismo

   • Estrabismo latente / heteroforia / foria:
     • Desviación latente de los ojos retenido por fusión binocular, porque la visión binocular se ha interrumpido
   • Estrabismo manifiesta / heterotropía o tropía:
     • Estrabismo en visión binocular Desviación manifiesta por los ojos que no se controla con visión binocular.
   • Esotropía / Estrabismo convergente / "ojos cruzados"
     • Parético
       • Concomitante
         • Paresia a restricción de la acción de uno o más músculos extraoculares.
       • Incomitante Se causa por paresia de uno o ambos rectos laterales o bilateral del nervio abductor. Otras causas es fractura de la pared orbital central con aprisionamiento del músculo recto central, oftalamopatía de Graves por fibrosis de los músculos rectos centrales y retracción de Duane.
         • La parálisis del nervio abductor es muy común en pacientes con diabetes e hipertensión sistémica e inicia a los 3 meses. También puede ser signo de tumor intracraneal.
         • Inyecciones de toxina botulínica + cirugía puede usarse cuando no es muy grave.
     • No parético
       • Por paresia o parálisis de uno o ambos rectos laterales
       • Tipo más común de bebés y niños
       • Tipos
         • No acomodativo
           • Esotropía infantil:
             • La más común a los 6 meses y puede manifestarse hasta el año.
             • Desviación concomitante: ángulo de desviación es casi el mismo en todas las direcciones de la mirada. No afecta la acomodación
             • Causas
               • La mayoría de los casos son por falta de control inervacional involucrada en la trayectoria supranuclear para convergencia y divergencia y las conexiones con el fascículo longitudinal central.
               • Un menor número de casos es por variaciones anatómicas o inserciones anómalas de los músculos que actúan en sentido horizontal.
             • Hallazgos clínicos
               • La desviación es grande, la abducción se limita y se nota en las maniobras oculocefálicas
               • En niños >18 meses: desviaciones verticales por la sobreacción de los músculos oblicuos.
               • Nistagmo latente o manifiesto. El error de refracción más común es la hipermetropía moderada a baja.
             • Tratamiento
               • La esotropía se trata quirúrgicamente, la ambliopía debe tratarse de forma intensiva. Los lentes se deben ensayar si tiene más de 3 dioptrías de hipermetropía para ver si la acomodación tiene un efecto favorable en la desviación
                 • Cirugía debilitamiento de los músculos rectos centrales y la recesión de los rectos centrales y recesión de los rectos laterales de ese ojo.
           • Adquirida
             • Se desarrolla en la niñez, a los 2 años. Hay poca a nula hipermetropía. El ángulo del estrabismo es más pequeño que la esotropía infantil.
             • Tratamiento quirúrgico.
         • Acomodativa
           • Cuando hay un mecanismo fisiológico normal con respuesta de convergencia hiperactiva que se asocia a insuficiente divergencia fusional relativa para que los ojos se msntengan rectos.
           • Patofisiología
             • Hipermetropía muy alta, que requiere mucha acomodación para que la imagen sea clara, resulta en esotropía causada por convergencia asociada
           • Por hipermetropía
             • Inicia a los 2-3 años. Los lentes con refracción ciclopléjica permite que los ojos se alinean.
           • Por razón AC / A alta
             • La desviación es mayor de cerca que a distancia. El error de refracción era hipermetrópico. El tratamiento con lentes con refracción ciclopléjica total más bifocales o mióticos alivian el exceso de desviación de cerca.
           • Parcialmente acomodativa
             • Mezcla de desequilibrio muscular y parte desequilibrio acomodativo y convergencia. Los lenetesbifocales y mióticos disminuyen el ángulo de desviación, pero no se eleiomina la esotropía.
   • Exotropía (Estrabismo divergente)
     • Exotropía intermitente: Estrabismo divergente que comienza con exoforia a exotropía intermitente.
       • Representa más de la mitad de los casos de exotropía. Inicia desde el 1-5 años. Un signo es que cierran un ojo con la luz.
         • Se hace notoria con la fijación a distancia y suele funcionar la cercanía, superando la exoforia del ángulo de grave a moderado.
         • La cirugía de uno o dos músculos horizontales adicionales es necesaria.
     • Constante
       • Puede estar presente desde el nacimiento. Como los niños están en riesgo de deterioro neurológico y retardo del desarrollo, debe de hacerse una evaluación neurológica padiátrica.
       • Con cronocidad, la desviación puede volverse muy grande. La aducción es limitada y hay hipermetropía. Hay supresión si la desviación fue adquirida entre los 6 a 8 años, sino, habrá diplopía.
         • Tratamiento quirúrgico. Las inyecciones de toxina butilínica pueden ser útiles en el tratamiento primario

4. Anatomía

   • Ley de Sherrington:
     • Los músculos sinérgicos: tiene el mismo campo de acción y antagónicos para otra función
     • Músculos extraoculares: son los esqueléticos, tienen inervación recíproca de los m. antagonistas.
   • Músculos yunta (Ley de Hering)
     • Para movimientos hacia la misma dirección en ambos ojos, los músculos agonistas correspondientes reciben igual inervación
   • Desarrollo del movimiento binocular
     • Se asocian a inmadurez del sistema de convergencia de la acomodación, tienen alineación estable entre los 2 a 3 meses.
   • Músculos
     • Rectos
       • Recto lateral
         • Sirve para abducir
       • Recto medial
         • Sirve para aducir
       • Recto superior
         • Sirve para elevar
       • Recto inferior
         • Depresión
     • Oblicuo
       • Oblicuo superior
         • Sirve para intorsión
       • Oblicuo inferior
         • Extorsión

5. Fenómenos sensoriales del estrabismo

   • Diplopía:
     • El objeto de interés se observa en dos lugares, como si hubiera una imagen verdadera y otra falsa en el ojo desviado.
   • Confusión visual
     • El objeto responsable de la imagen llega a la fóvea del ojo que se desvía y se localiza al frente, por lo que la imagen y el objeto de interés se perciben como si estuvieran en el mismo lugar
   • Supresión
     • Es una acomodación sensorial en los niños con estrabismo y cuando tienen vista binocular.
       • Predomina la imagen percibida de un ojo y la percibida por el otro ojo se suprime por la presencia de un área de sensibilidad visual reducido en el campo visual del ojo desviado.
         • Se les conoce como escotoma de supresión
           • Esotropía
             • El escotoma tiene forma elíptica horizontal y se extiende sobre la retina desde la parte temporal de la fóvea hasta la retina extrafoveal nasal de donde incide la imagen del objeto.
           • Exotropía
             • Escotoma más grande, desde la fóvea hasta la mitad temporal entera de la retina.
   • Ambliopía
     • Experiencia visual anormal prolongada en niños menores de 7 años. La agudeza visual disminuye por una enfermedad orgánica.
       • Causas:
         • Estrabismo, errores de refracción desiguales (anisotropía) y carencia visual (cataráta congénita, ptosis o hipoplasia del nervio óptico)
   • Fijación excéntrica
     • En casos de ambliopía grave, un área de la retina extrafoveal se usa para la fijación aunque haya vista monocular.
       • Si un ojo tiene fijación excéntrica gruesa, parece que no mira directo a la fuente de luz y no hay reflejo corneal excéntrico de luz.

6. María Bárbara Montes de Oca Santamaría

   • Bibliografía: Riordan, P. Cunningham, E. Vaughan y Asbury Oftalmología general. 18va Ed. McGrawHill Education: Ciudad de México, México; 2011.

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