NUTRICIÓN PARENTERAL

NUTRICIÓN PARENTERAL

1. Indicaciones y contradicciones de la nutrición parenteral

   • Introducción
     • El objetivo de la nutrición parenteral (NP) es administrar los nutrientes esenciales por vía intravenosa para tratar o prevenir la desnutrición cuando la nutrición oral o enteral no es posible - nutrición parenteral total o NPT o cuando es insuficiente para una nutrición completa - nutrición parenteral suplementaria (SPN).
   • Indicaciones de NP
     • La nutrición parenteral está indicada cuando: - no es posible administrar nutrición enteral porque el intestino no funciona (p. ej., perforación, obstrucción, íleo o capacidad de absorción o propulsión inadecuada) - el intestino no es accesible (por ejemplo, por razones anatómicas) - la alimentación por sonda no es segura (por ejemplo, enfermedad intestinal isquémica) o es poco probable que sea eficaz (por ejemplo, en pacientes con vómitos intratables)
       • NP en diferentes situaciones clínicas
         • Generalmente, antes de iniciar la NP es importante evaluar los datos antropométricos, los parámetros clínicos (balance hídrico, función GI, temperatura, medicamentos, etc.) y los parámetros de laboratorio (electrolitos, triglicéridos, pruebas de función hepática).
       • NP versus NE en pacientes de UCI
         • Los objetivos del soporte nutricional en pacientes de UCI son: minimizar el equilibrio energético y proteico negativo y la pérdida de masa muscular evitando la inanición; mantener la función de los tejidos, particularmente del hígado, el sistema inmunológico y el músculo esquelético y respiratorio; mejora del período de recuperación posterior a la UCI; modificar los cambios metabólicos y la función mediante el uso de sustratos especiales que han demostrado ser beneficiosos.
           • Cuanto antes se inicie la nutrición enteral, menor será la estancia en la UCI y mejor será el resultado. Sin embargo, esto fue claro solo en pacientes que no estaban gravemente enfermos pero que requerían nutrición parenteral a largo plazo para compensar la disfunción gastrointestinal.
           • Los principales problemas de la nutrición enteral en pacientes gravemente enfermos son: incapacidad para cubrir todas las necesidades nutricionales, posible isquemia intestinal por disminución del flujo sanguíneo a las partes proximales del intestino por aumento de las necesidades, aumento del reflujo, vómitos y aspiración.
           • En los pacientes de la UCI, la inanición o la alimentación insuficiente se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad. Dado que la NP no aumenta la mortalidad en comparación con la NE, de acuerdo con las guías de ESPEN, todos los pacientes que no se espera que estén con una nutrición normal en 3 días deben recibir NP dentro de las 24 a 48 horas si la NE está contraindicada o si no pueden tolerar la NE.
           • Se prefiere la alimentación enteral para mantener la barrera inmune y la función de absorción.
       • NP como terapia sustitutiva en insuficiencia intestinal
         • La NP exclusiva es capaz de mantener la vida del paciente con insuficiencia intestinal durante el tiempo que sea necesario, a menos que la enfermedad subyacente sea progresiva y mortal. Puede proporcionar una calidad de vida razonable incluso cuando el pronóstico es de solo unos meses. La insuficiencia intestinal (IF) se clasifica funcionalmente según la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) como (33): a) Tipo I: una afección aguda, de corta duración y generalmente autolimitante. b) Tipo II: una afección aguda prolongada, a menudo en pacientes metabólicamente inestables, que requiere cuidados multidisciplinarios complejos y suplementos intravenosos (IVS) durante períodos de semanas o meses. c) Tipo III: una afección crónica, en pacientes metabólicamente estables, que requieren IVS durante meses o años. Puede ser reversible o irreversible.
         • La NP está indicada en la enfermedad inflamatoria intestinal en pacientes desnutridos y en aquellos con riesgo de desnutrición y que tienen una ingesta enteral inadecuada.
         • La evidencia de la eficacia de la NP como terapia de reemplazo en la insuficiencia gastrointestinal se basa en comparaciones históricas. La NP para insuficiencia gastrointestinal no se puede validar mediante ECA porque la única alternativa a la NP es permitir que el paciente muera de hambre. Por lo tanto, es éticamente inaceptable tener un grupo de control "no alimentado".
         • Las principales indicaciones de la NPD a largo plazo son el síndrome del intestino corto, las fístulas intestinales de alto gasto, los trastornos de la motilidad intestinal y la enfermedad extensa de las mucosas (enfermedad de Crohn, linfangectasia, etc.). Es importante enfatizar que no todos los pacientes que no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales mediante la ingesta enteral son buenos candidatos para la NPD.
       • NP electiva para reposo intestinal
         • En un número limitado de afecciones (p. Ej., Enteritis por radiación y problemas intestinales agudos, enfermedad del injerto contra el huésped GI (EICH) o mucositis) puede ser una buena opción, si no siempre esencial, descansar el intestino temporalmente, utilizando NP de forma electiva hasta el final. mejora el problema subyacente.
           • Los estudios sobre NP suplementaria se refieren principalmente a pacientes de la UCI (ver también 2.2). Los beneficios de introducir SPN en pacientes de UCI en comparación con la atención habitual son alcanzar el objetivo de energía y proteínas, cuando las necesidades energéticas no se pueden alcanzar con NE en un plazo de 3 a 4 días, pero generalmente sin evidencia sólida sobre el resultado cilínico y funcional
       • Sustratos especiales de NP en diferentes situaciones clínicas
         • La fórmula óptima para los piensos NP en general es objeto de mucha discusión e investigación, al igual que las fórmulas ideales para diferentes situaciones clínicas (por ejemplo, grasa frente a glucosa, LCT frente a MCT, N-3 frente a N-6 PUFA, N- 9 Sustratos de MUFA y aminoácidos; mezclas estándar frente a las enriquecidas en BCAA, glutamina, arginina, etc.).
           • La glutamina está bien estudiada y recomendada en pacientes de UCI que reciben NP (grado A) (25), pero en el campo de la cirugía, la EII (38) o el trasplante, especialmente en pacientes con trasplante de médula ósea (35), no hay evidencia clara de su beneficio. papel. Según estudios que examinan el perfil lipídico de la NP, las emulsiones lipídicas con N-6 PUFA disminuido (sustituyendo el aceite de oliva / LCT o una mezcla de LCT / MCT / OO / aceite de pescado) tienen ventajas nutricionales.
   • Contraindicaciones para la NP
     • La NP no está indicada si el tracto gastrointestinal es completamente funcional con una adecuada absorción de macro y micronutrientes.
       • La NP no es un tratamiento de elección cuando se prevé la administración de NP durante menos de 5 días en pacientes sin desnutrición grave.
         • Otras contraindicaciones relativas de la NP son la imposibilidad de obtener acceso venoso, los casos en que los riesgos de NP superan los beneficios y en pacientes con un pronóstico que no justifica un soporte nutricional agresivo.
           • Las condiciones inestables (por ejemplo, condición traumática severa, shock agudo, diabetes mellitus severa, acidosis metabólica severa) son fuertes contraindicaciones relativas, al igual que la hipersensibilidad conocida a los cacahuetes, huevo, soja o proteínas de pescado, aceite de oliva, pescado o soja.

2. Seguimiento y complicaciones de la nutrición parenteral

   • Introducción
     • Teniendo en cuenta la diferente experiencia requerida para prevenir las complicaciones asociadas a la NP, ahora se acepta ampliamente que las tasas de complicaciones pueden reducirse mediante el empleo de un equipo capacitado y experto de médicos, enfermeras, dietistas y farmacéuticos
     • Se identificaron áreas de mejora e incluyen documentación del objetivo del tratamiento, revisión de la constitución de la NP, garantizar que los pacientes se pesen con regularidad y documentación de la posición de la punta de la línea
     • Los miembros del Equipo de Nutrición deben revisar periódicamente su desempeño en términos de eficiencia, complicaciones evitadas y, si es posible, ahorro de costos. En este sentido, comparar el desempeño del equipo con los estándares nacionales e internacionales es de suma importancia para mejorar constantemente la calidad de la atención.
   • Receta
     • La estrategia más eficaz para reducir las complicaciones asociadas a la NP es la indicación correcta
       • se ha demostrado repetidamente que la presencia de un equipo multidisciplinario de apoyo nutricional es fundamental para reducir las indicaciones inapropiadas de la NP. Boitano y col. mostró que la implementación de estrategias de mejora de procesos (es decir, revisión del formulario de pedido de NP, educación de los médicos, mayor colaboración, inicio de rondas de NP) condujo a una reducción del uso inadecuado de NP y ahorros de costos significativos
   • Registro de datos
     • Los datos deben registrarse sistemáticamente en una forma serial y fácilmente recuperable, ya sea en gráficos cerca de la cama del paciente o en forma digital en una computadora accesible
       • Es importante no solo conocer los resultados de las pruebas actuales, sino también poder ver, de un vistazo, cualquier cambio con respecto a las pruebas anteriores, lo que proporciona una imagen dinámica con respecto a la velocidad, la dirección y el grado de cambio. Esto permite anticipar tendencias y alertas tempranas sobre las cuales basar las decisiones clínicas.
   • Seguimiento de las indicaciones clínicas
     • La importancia que se conceda a cada aspecto del seguimiento y la frecuencia con la que se realicen las mediciones dependerá de la situación clínica. Los pacientes que pueden requerir NP se pueden dividir ampliamente en las siguientes categorías.
       • Pacientes agudos y críticamente enfermos
         • En pacientes agudos y críticamente enfermos (por ejemplo, traumatismos graves, quemaduras, sepsis, etc.), la monitorización de la función de los órganos, los signos vitales y las necesidades de líquidos tiene prioridad, mientras que el apoyo nutricional se lleva a cabo de forma cautelosa y conservadora, logrando un equilibrio entre tratar de Conservar la masa magra en la medida de lo posible en estas circunstancias y evitar los efectos nocivos del exceso nutricional (por ejemplo, hiperglucemia, exceso de sal y agua, aumento de la tasa metabólica, etc.), en un vano intento de revertir el catabolismo por completo.
       • Pacientes posaguda
         • Los pacientes en la fase posaguda (p. Ej.,> 7 a 10 días después de un traumatismo o cirugía con disfunción gastrointestinal persistente) merecen una consideración especial. Estos pacientes a menudo son edematosos con retención persistente de sal y agua que perjudica la recuperación de la función GI y de la movilidad, y también tienen hipoalbuminemia debido a la dilución de los cristaloides administrados y la redistribución del proceso inflamatorio. El manejo y el seguimiento iniciales estarán dominados por la necesidad de obtener una diuresis. En pacientes con intestino corto, fístula u otras causas de pérdida excesiva de líquidos, el tratamiento posterior está dominado por la necesidad de reponer las pérdidas de líquidos y electrolitos, así como la provisión de una nutrición adecuada hasta que la afección subyacente se haya resuelto y la ingesta oral normal puede ser necesaria. reanudó.
       • Desnutrición preoperatoria
         • 'los pacientes deben prepararse metabólicamente antes de someterse a la cirugía (5). Por lo tanto, varios procedimientos, incluido el permitir la ingesta de líquidos claros hasta unas horas antes de la cirugía,
           • El objetivo es mejorar la función (por ejemplo, muscular, inmunitaria, respiratoria, etc.) para mejorar la supervivencia y la tasa de recuperación de la cirugía. Esto se puede obtener con una alimentación de 7 a 10 días. Puede producirse cierto aumento de peso a través de la restauración del déficit de líquidos, pero debe evitarse un aumento de peso mayor, ya que esto significa una retención excesiva de líquidos indeseable que afecta el resultado.
       • Desnutrición crónica
         • En pacientes con desnutrición crónica (por ejemplo, enfermedad de Crohn y otras enfermedades gastrointestinales), se produce un deterioro del estado nutricional con el tiempo. Estos pacientes a menudo requieren NP prolongada o incluso NP permanente en el hogar.
   • Monitoreo de parámetros
     • la eficacia de la NP debe evaluarse mediante la monitorización periódica del estado nutricional del paciente utilizando parámetros e índices bien establecidos. Recientemente, ESPEN publicó un artículo de opinión sobre el seguimiento adecuado de la nutrición en la unidad de cuidados intensivos, que debería informar el desarrollo de los POE en las instalaciones de cuidados agudos y crónicos
       • Parámetros clínicos
         • Es importante un examen clínico diario del paciente, en busca de evidencia de edema, deshidratación, sepsis y cicatrización de heridas, entre otros signos importantes.
           • El registro de los signos vitales es crucial (por ejemplo, temperatura, frecuencia del pulso, respiración, presión arterial, etc.), complementado, según corresponda, con otras mediciones (por ejemplo, presión venosa central, gasto cardíaco, etc.).
       • Índices antropométricos
         • Peso Como reflejo de la ganancia o pérdida real de tejido, esto es importante en la evaluación inicial y en el seguimiento a largo plazo de pacientes con riesgo prolongado de desnutrición o sometidos a períodos prolongados de NP
           • Circunferencia del brazo. Usar una cinta métrica alrededor de la parte superior del brazo a medio camino entre el acromion y el olécranon. '
             • Es un sustituto útil del peso en pacientes en los que es difícil de pesar y, ajustando el grosor del pliegue cutáneo del tríceps, se pueden calcular los cambios en la masa muscular. Pliegue cutáneo del tríceps. Desafortunadamente, esto depende mucho del observador con amplios errores en manos no calificadas. Es útil en proyectos de investigación que involucran a un observador capacitado, pero es mucho menos útil en la práctica clínica normal
       • Herramientas de evaluación y detección nutricional
         • Son útiles en la evaluación inicial y en el seguimiento a largo plazo de pacientes en riesgo.
           • son buenos como factores pronósticos pero no como índices nutricionales.
       • Función
         • En los pacientes desnutridos, el apoyo nutricional, por cualquier medio, da como resultado mejoras rápidas y medibles en la función física y mental, generalmente en unos días, mucho antes de cualquier cambio en la masa tisular. Se pueden realizar mediciones sencillas para registrar estos cambios junto a la cama.
           • la fuerza muscular involuntaria se puede medir mediante la estimulación directa del aductor del pulgar.
       • Laboratorio
         • Esto comprende datos bioquímicos, hematológicos y microbiológicos. Las mediciones bioquímicas se pueden realizar diariamente en pacientes agudos, aproximadamente dos o tres veces por semana en el contexto posagudo y progresivamente con menos frecuencia en pacientes convalecientes o a largo plazo.
       • Consideraciones prácticas
         • El balance de nitrógeno es una herramienta sensible para evaluar la eficacia de la NP, pero es difícil de medir con precisión en la práctica clínica y no se utiliza normalmente. Además, debe recordarse que los pacientes con trauma y quemaduras desarrollan hipercatabolismo, que no se puede revertir con la alimentación sola, aunque esto compensa el componente de inanición de la enfermedad y, por lo tanto, ayuda a retrasar la pérdida de masa magra. El objetivo del tratamiento es reducir la gravedad del estímulo catabólico mediante técnicas modernas, como control / prevención de infección, enfermería en a cálido ambiente, mejor analgesia / anestesia, técnica quirúrgica mejorada, etc. Estas medidas en combinación con e l soporte nutricional han disminuido la pérdida de masa magra en estos pacientes y han contribuido a un mejor resultado.
   • Complicaciones de la NP
     • La nutrición parenteral puede estar asociada con el desarrollo de complicaciones, que pueden ser metabólicas, técnicas o infecciosas. Por este motivo, la NP debe utilizarse durante el período más breve posible y debe iniciarse la alimentación oral o enteral tan pronto como sea clínicamente factible.
       • Complicaciones metabólicas
         • La evaluación inadecuada de las necesidades calóricas de los pacientes puede aumentar el riesgo de desarrollar el síndrome de realimentación, una complicación grave y potencialmente mortal de la nutrición artificial. Aunque es más frecuente durante la nutrición enteral que la parenteral (17), el síndrome de realimentación ocurre en pacientes con desnutrición severa cuyo metabolismo energético se basa principalmente en la utilización de ácidos grasos o cuerpos cetónicos (
       • Complicaciones técnicas
         • La inserción de catéteres o cánulas se asocia con un riesgo de complicaciones técnicas, que son diferentes para la NP central y periférica. Complicaciones técnicas de la NP periférica. Se utilizan cánulas y catéteres de línea media para infundir NP periférica. Para evitar complicaciones mecánicas (torsión del catéter), la selección del sitio debe identificar una vena donde se evite la necesidad de flexión excesiva (27). Sin embargo, la complicación más común de la NP periférica es la flebitis (3 a 31%). En algunos casos, las consecuencias de la flebitis pueden ser muy graves, incluyendo supuración local, necrosis tisular local, bacteriemia y sepsis. A este respecto, el sitio de inserción debe controlarse diariamente para detectar signos tempranos de flebitis. Las terapias no apropiadas para dispositivos periféricos incluyen fluidos de nutrición parenteral con más de 10% de dextrosa y / o 5% de proteína, soluciones y / o medicamentos con un pH menor de 5 o mayor de 9, y soluciones y / o
       • Complicaciones infecciosas
         • La infección sigue siendo la complicación más grave de la NP y, en particular, de la NP central. La infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter (CRBSI) es el término preferido para definir las complicaciones sépticas de los catéteres intravasculares. Desde un punto de vista práctico, algunas definiciones convenientes para usar cuando se hace referencia a estas complicaciones incluyen: infección local - Colonización del catéter, cuando se encuentra crecimiento de un patógeno microbiano en una muestra sin signos generales o locales de infección; - Infección del sitio de salida, infección del túnel e infección del bolsillo de un dispositivo totalmente implantado; infección invasiva - CRBSI, que es la complicación más peligrosa y puede ocurrir en cualquier momento cuando un Se ha colocado un catéter venoso central.

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