MAPA 3

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1. Hemostasia

   • Es un conjunto de procesos que permiten detener la salida de sangre cuando un vaso se ha roto; también incluye la serie de reacciones y elementos que intervienen para que la sangre se mantenga en estado líquido cuando no existe daño vascular.
     • Ante una lesión traumática de los tejidos se presentan los siguientes eventos
       • Vasoconstricción
       • Actividad plaquetaria
     • Trastornos que indican solicitar exámenes complementarios
       • Historia de sangrado que no tenga explicación
       • Lesiones hemorrágicas en piel y mucosas como petequias, hematomas o lesiones purpúricas, epistaxis o hemorragia gingival espontánea.
       • Eventos hemorrágicos intensos durante o después de procedimientos quirúrgicos, extracciones, amigdalectomía, o cuando se haya requerido transfusión sanguínea después de procedimientos sencillos
       • Uso prolongado de antibióticos, antiagregantes plaquetarios, ácido acetil salicílico u otros AINE.
       • Empleo de esteroides o citotóxicos
       • Tratamiento anticoagulante
       • Enfermedades autoinmunitarias.
       • Enfermedades hepáticas.
       • Resección quirúrgica del intestino
       • Pacientes con cáncer avanzado.
       • Otros trastornos
     • Estudios iniciales
       • Cuenta de plaquetas (CP)
       • Tiempo de sangrado de Ivy (TSI)
       • Tiempo de protrombina (PT, por sus siglas en inglés)
       • Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa).
     • Alteraciones de la hemostasia primaria
       • Vasculares
         • Tanto la fragilidad capilar, como los hemangiomas y la teleangiectasia hemorrágica hereditaria son trastornos vasculares que pudieran producir hemorragias de difícil control al realizar procedimientos quirúrgicos, aunque por fortuna son una causa poco común de sangrado profuso en la consulta odontológica.
       • Plaquetarias
         • Al producirse traumatismo tisular y ruptura de vasos sanguíneos, las plaquetas se activan ante la presencia de colágena y se adhieren de inmediato a ésta a través del factor Von Willebrand (FVW). Una vez activadas empieza la segregación de una gran cantidad de mediadores químicos que inducen la agregación plaquetaria y que además participan en el proceso de coagulación.
           • De acuerdo al número y función de las plaquetas los trastornos de los trombocitos se clasifican en:
             • Anomalías cuantitativas: trombocitopenias y trombocitosis
             • Anomalías cualitativas o alteraciones funcionales.
       • Trombocitopenia
         • Es un término empleado cuando existe una disminución en el número normal de plaquetas
           • Existen diferentes causas de este trastorno
     • Tipos
       • Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI).
       • Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT).
       • Otros tipos de trombocitopenia.
     • Recomendaciones y adecuaciones durante la consulta dental
       • Es importante que el odontólogo identifique los riesgos reales de hemorragia de aquellos que pudieran no representar un problema verdadero.
     • Estudios complementarios
       • Ante la sospecha de enfrentar casos con trastornos sistémicos de la hemostasia o en quienes tienen antecedentes presentes o pasados de púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), leucemia, lupus eritematoso sistémico, régimen farmacológico para cáncer, diálisis renal o fármacos que generen trombocitopenia debe solicitarse una cuenta de plaquetas. Como ya ha sido mencionado, deben evitarse procedimientos quirúrgicos con cifras menores a 50,000 plaquetas/mm3 de sangre.
     • Manifestaciones bucales
       • El odontólogo puede sospechar de estar ante un paciente con trastornos de la hemostasia si observa en su boca lesiones purpúricas o petequiales, sobre todo en paladar blando, que al carecer de queratina permite visualizar con facilidad estas lesiones, en caso de que estuvieran presentes. Por otro lado, si el individuo presentara una hemorragia gingival en capa, que no ceda a los procedimientos de hemostasia local comunes, el clínico estará obligado a solicitar estudios complementarios.
     • Alteraciones de la hemostasia secundaria
       • Hereditarias o primarias, aquellas coagulopatías que tienen un origen genético
       • Adquiridas o secundarias, resultan de enfermedades por lo regular hepáticas o por el consumo de fármacos, como el manejo anticoagulante (TAC).
   • Hemofilia
     • Son trastornos primarios de la coagulación que por ser hereditarios se transmiten de forma recesiva ligados al cromosoma X. Aunque existen diversos tipos de hemofilia la mayoría, entre 70 y 80%, corresponde a una deficiencia de factor VIII o hemofilia A; alrededor del 6 a 10% de los afectados sufren hemofilia B o deficiencia del factor IX, también llamada enfermedad de Christmas.
       • Tratamiento médico
         • Sin tratamiento, la hemofilia grave limita las expectativas de vida de los afectados y su pronóstico dependerá de cuán seria sea la enfermedad, así como del sitio y tipo de hemorragias que se presenten.
           • Manejo dental
             • El manejo de individuos con hemofilia puede producir menos angustia tanto en éstos como en el clínico si se identifican bien los elementos de riesgo de hemorragia y se diseña el plan de tratamiento para buscar compensarlos. En todos los pacientes considerados de riesgo infeccioso real a potencial, debe incrementarse el nivel del protocolo de control de infecciones en la consulta dental.
               • Consideraciones farmacológicas
                 • El odontólogo debe seleccionar en los casos con hemofilia aquellos analgésicos y antiinflamatorios que no alteren la función de las plaquetas y compliquen el procedimiento quirúrgico.
     • Coagulopatías secundarias
       • Terapia anticoagulante (TAC)
         • Trastornos secundarios al uso de antibióticos.
           • Trastornos hepáticos.
             • Hipoprotrombinemia medicamentosa.

2. Enfermedades inmunitarias

   • Padecimientos alérgicos o anafilácticos
     • Urticaria, edema angioneurótico, rinitis y conjuntivitis alérgicas, asma bronquial y choque anafiláctico son manifestaciones alérgicas o anafilácticas, en las cuales el cuadro clínico dependerá de la intensidad de la respuesta y de los órganos involucrados.
     • Los padecimientos alérgicos o anafilácticos también son conocidos como fenómenos de hipersensibilidad inmediata; éstos se caracterizan por una reacción donde la respuesta inmunitaria por anticuerpos al elemento exógeno es acompañada de cambios vasculares inflamatorios y en la musculatura lisa (broncoconstricción en el asma), nocivos.
     • Manifestaciones clínicas
       • La sintomatología alérgica es diversa y va desde máculas y pápulas pruriginosas o urticaria (picor, comezón), edema local o focal, sensación de opresión en el pecho y dificultad para respirar, con disnea, obstrucción de las vías respiratorias por edema laríngeo, diarrea y vómito; el paciente puede entrar en choque por hipotensión grave con pérdida de la consciencia. El tipo y gravedad de las manifestaciones clínicas depende de la cantidad y tipo de mediadores químicos liberados, así como de la vía de entrada.
         • Manejo médico
           • Evitación del alérgeno.
           • Pruebas cutáneas.
           • Tratamiento agudo y crónico.
           • Manejo odontológico
             • Es pertinente contar de manera física con fármacos que puedan ayudar a contrarrestar una reacción de hipersensibilidad ocurrida en el consultorio o con la información necesaria para orientar y prescribir los fármacos necesarios para evitar complicaciones o aliviar al paciente de las manifestaciones por alergia, si ésta ocurriera en forma tardía, ya sea por sustancias aplicadas o usadas en la oficina dental o por prescripciones farmacológicas. Las reacciones de hipersensibilidad suelen ser leves y tardías, con presentación de eritema y prurito.
             • Manejo de urgencias
               • La mayoría de las manifestaciones alérgicas sólo provocan urticaria, por lo que pueden manejarse con antihistamínicos que permiten detener las fases iniciales del proceso. Sin embargo, en el caso de edema angioneurótico, asma y choque anafiláctico, donde el individuo mostrará dificultad respiratoria, debe tratarse de inmediato con adrenalina (si no contraviene la ley por su uso por un odontólogo) y procurarse un medio hospitalario para mejor manejo del cuadro y evitar complicaciones graves.
               • Plan de tratamiento.
                 • La extensión del plan de tratamiento en el manejo odontológico de un paciente con antecedentes alérgicos, dependerá del manejo de la hipersensibilidad misma. Si éste ha sido breve, para eliminar la sintomatología aguda se debe intentar la atención en tanto no haya lesiones bucales en resolución.
   • Padecimientos por autoinmunidad humoral
     • Artritis reumatoide (AR)
       • Enfermedad autoinmunitaria que puede involucrar muchos órganos y tejidos, aunque de manera preponderante afecta articulaciones flexibles, diartrodiales (sinoviales). Es un desorden inflamatorio sistémico crónico que se convierte en una invalidez dolorosa. El manejo de este padecimiento es paliativo, no tanto curativo.
         • Manifestaciones clínicas
           • La sintomatología inicial consiste en aumento de volumen y movimiento doloroso. Las diartrosis o articulaciones sinoviales como las metacarpofalángicas, muñecas, interfalángicas proximales, rodillas y cadera son comprometidas con mayor prevalencia. La deformidad articular se presenta más tarde acompañada de una marcada disminución funcional que limita al extremo actividades cotidianas, pudiendo provocar una absoluta invalidez ambulatoria.
         • Consideraciones farmacológicas
           • Deben tenerse en cuenta los efectos secundarios de analgésicos, antimetabólicos, inmunorreguladores, inmunosupresores, así como elementos tóxicos y quelantes que se emplean en el intento de control de la AR. El uso prolongado de salicilatos puede producir cambios en la mucosa gástrica, que se contraponga al uso combinado de otros analgésicos y antiinflamatorios de uso corriente en odontología.
         • Plan de tratamiento
           • Los enfermos con AR leve o moderada por lo regular no representan retos particulares para desarrollar en extenso un plan de tratamiento odontológico. Es usual que su capacidad ambulatoria no esté muy limitada, los fármacos usados de manera habitual son de uso analgésico, aun los salicilatos a las dosis empleadas, no inducen cambios en la función plaquetaria
     • Lupus eritematoso sistémico (LES)
       • Por cambios en la apoptosis o muerte celular programada hay una permanencia prolongada de elementos autoantigénicos que inducen a la aparición de células dendríticas, las cuales son de tipo inmunitario porque procesan y presentan material antigénico al sistema inmunitario innato y al adaptativo (adquirido).
         • Manejo odontológico
           • El manejo odontológico en estos casos estará determinado por la necesidad de llevar a cabo tratamientos quirúrgicos y de otro tipo que no impliquen cirugía, las manifestaciones orales presentes (ulceraciones y resequedad por hiposalivación), el involucro de otros órganos y su manejo farmacológico.
             • Plan de tratamiento
               • El 80% de los pacientes tiene un pronóstico de sobrevivencia mayor a 20 años, por lo que su aparición en la práctica odontológica demandando tratamientos electivos, no debe ser causa de asombro. La extensión y tipo de tratamiento, dependerán más del manejo de LES (enfermedades agregadas y farmacoterapia) que de la enfermedad misma.
   • Enfermedades atróficas, ampollares, y ulcerosas de la mucosa oral
     • Eritema multiforme
       • El eritema multiforme (EM) en uno de los síndromes de vasculitis secundaria, asociado a la formación de complejos inmunitarios (respuesta inmunopatológica tipo III). Se presenta en los epitelios de piel y mucosa como un eritema leve, o puede manifestar en forma agresiva erosiones y ulceraciones muy dolorosas.
         • Manejo odontológico
           • Será preferible posponer las maniobras odontológicas hasta que el paciente se hubiera recuperado de las lesiones agudas. EM mayor pudiera ser requerida la participación del odontólogo para la atención de las manifestaciones locales.
             • Plan de tratamiento
               • En ausencia de lesiones bucales, el plan de tratamiento odontológico, puede ser tan extenso y continuado conforme a las necesidades odontológicas del paciente.
   • Penfigoide de la mucosa, penfigoide cicatrizal y penfigoide buloso
     • Los tres padecimientos comparten la peculiaridad inmunitaria de ser lesiones ampollares subepiteliales que forman vesículas y bulas por separación entre epitelio y tejido conectivo por un proceso de citotoxicidad II, en el cual se forma anticuerpos contra los sistemas de unión de la membrana basal.
       • Manejo odontológico
         • La presencia de lesiones indicará que requieren de su atención prioritaria antes de continuar el manejo odontológico electivo. Ante la presencia de lesiones orales el odontólogo debe procurar cuidados locales con el uso de esteroides tópicos (betametasona o clobetasol) y enjuagues que disminuyan las molestias, como puede ser el uso de bicarbonatos o productos antihistamínicos con efecto antiinflamatorio en suspensión o jarabe o analgésicos tópicos en solución como bencidamida.
           • Estudios complementarios
             • La biopsia es una acción categórica. La ausencia o carencia de autoanticuerpos circulantes hacen inefectiva la evaluación serológica.
             • La biometría hemática (BH) debe indicarse si el paciente ingiere o recién ha abandonado el consumo de inmunorreguladores.
           • Consideraciones farmacológicas
             • El posible empleo de corticoesteroides por largo plazo, implica el considerar la posibilidad de insuficiencia suprarrenal de grado variable; el tratamiento combinado con inmunorreguladores puede provocar alteraciones citológicas que afecten la función y conteos hematológicos e influencien la respuesta reparativa.
               • Plan de tratamiento.
                 • Este tipo de manifestaciones no limita la extensión del plan de tratamiento odontológico, por consideración al paciente y en busca de su comodidad, es juicioso esperar a que las lesiones bucales hubiesen desaparecido y el tratamiento esteroideo o inmunosupresor suspendidos.
     • Pénfigo vulgar (PV)
       • Ésta es otra enfermedad ampollar de piel y mucosas de origen autoinmunitario, hipersensibilidad tipo II, que tiene la característica de presentarse en la boca.
         • Consideraciones farmacológicas
           • El posible empleo de corticoesteroides por largo plazo, implica considerar la posibilidad de insuficiencia suprarrenal de grado variable; el manejo combinado con inmunorreguladores, puede provocar alteraciones citológicas que afecten la función y conteos hematológicos e influencien la respuesta reparativa, deben tomarse las medidas compensadoras para el caso, como suplementación esteroidea o cobertura antibiótica.
             • Plan de tratamiento
               • Este tipo de manifestaciones no limita la extensión del plan de tratamiento, si bien por razones de comodidad y pertinencia es prudente esperar a que las lesiones bucales hubiesen desaparecido y el manejo esteroideo o inmunosupresor suspendidos.
   • Padecimientos por autoinmunidad celular
     • Líquen plano (LP) buloso y erosivo
       • Este padecimiento es una dermatitis común que con regularidad se manifiesta en la mucosa bucal. La forma reticular es la presentación más común. aunque existen manifestaciones papulares, erosivas, ulcerativas y vesiculares. Clínicamente, lo usual es que sean lesiones bilaterales, con formas únicas o combinadas.
         • Estudios complementarios
           • La biopsia confirmará la impresión clínica, en particular cuando haya lesiones dermatológicas acompañantes.
         • Plan de tratamiento.
           • De acuerdo a la sintomatología presente en el momento de la consulta odontológica, se decidirá el trabajo clínico a ejecutar.
     • Estomatitis por contacto
       • Se manifiesta con prurito o ardor en el sitio de contacto repetido con un antígeno, acompañado de descamación, eritema y la posibilidad de formación de vesículas. De manera similar a como ocurre en LP, es una reacción por citotoxicidad celular o tardía. En piel se la llama dermatitis por contacto, pero puede presentarse en mucosas, en boca se le denomina estomatitis por contacto (estomatitis venenata).
         • Manejo odontológico
           • En este tipo de padecimientos, la conducta es la evitación del antígeno. Las manifestaciones agudas, al ser inflamatorias, responden bien al uso de corticoesteroides.
         • Plan de tratamiento
           • La atención de la sintomatología aguda y un adecuado lapso de espera para que las lesiones desaparezcan o disminuya su sintomatología, será suficiente manejo.
     • Estomatitis aftosa recurrente
       • Las evidencias más recientes sugieren que la estomatitis aftosa recurrente, pudiera ser el resultado de una modificación de la cascada de citocinas en la mucosa oral, que conduce a una citotoxicidad celular (tipo IV) desproporcionada, en áreas focales en la mucosa oral de individuos que de forma genética provengan de familias susceptibles.
         • De acuerdo a su tamaño y asociación con otras lesiones y padecimientos se les identifica como
           • RAS menor.
           • RAS mayor.
           • RAS herpetiforme.
           • Síndrome de Behçet.
           • RAS asociada a enfermedades sistémicas.
         • Plan de tratamiento
           • El plan de tratamiento odontológico no debe sufrir por este tipo de antecedentes modificaciones en su extensión o sofisticación, más que ser prudente en los tiempos de espera sobre la desaparición o disminución sintomatológica de las lesiones, sobre todo cuando éstas son mayores o herpetiformes.
     • Síndrome de Sjögren (SS)
       • Es una enfermedad autoinmunitaria crónica que se caracteriza por resequedad oral y ocular al disminuir o desaparecer la secreción salival y lagrimal. Disfunción que ocurre por la destrucción parcial o total de los acinos, debido a una infiltración linfocítica y aparición de autoanticuerpos.
         • Manifestaciones clínicas
           • Sensación de resequedad
           • En los ojos se siente arenilla
           • Dificultad de formar un bolo alimenticio que sea manejable en forma suficiente para deglutir.
           • Dificultad para hablar por lapsos prolongados.
           • Sensación ardorosa o estomatopirosis.
           • Susceptibilidad incrementada a caries por disminución de procesos remineralizantes
           • Formación y retención de biofilms bacterianos, lo que incrementa el riesgo a caries y periodontitis
           • Merma en el sellado de dentaduras parciales o totales.
         • Manejo odontológico
           • La resequedad bucal produce cambios orgánicos y psicológicos en los pacientes. La disminución o ausencia salival repercute en los índices de caries y periodontitis; en funciones como son la degustación, el habla y la deglución; produce insatisfacción por cambios en la sensación táctil, en el sentido del gusto y por la incapacidad de formar un adecuado bolo alimenticio, por lo que el paciente evita las comidas secas.
         • Plan de tratamiento
           • La porción sistémica atraerá el interés del odontólogo de forma prioritaria, de acuerdo a ella tomará decisiones sobre estudios complementarios, horarios de manejo, restricciones físicas e interacciones farmacológicas. Puede ser requerido el uso de tratamiento esteroideo complementario o prevista la utilización de profilaxis o cobertura antibiótica.

3. Enfermedades pulmonares y respiratorias

   • Resfriado común
     • También conocido como rinitis viral, el resfriado común es una de las infecciones agudas de vías respiratorias más comunes del ser humano; debido a la existencia de numerosos tipos serológicos de rinovirus, los pacientes permanecen susceptibles a lo largo de su vida.
       • Manifestaciones clínicas
         • La enfermedad suele iniciar con rinorrea, estornudos y se acompaña de congestión nasal, el dolor de garganta es usual, algunos signos como malestar, cefalea son leves y la fiebre es poco frecuente. Suele durar de 4 a 9 días y se resuelve por lo general sin tratamiento.
           • Tratamiento
             • Como las infecciones por rinovirus con frecuencia son benignas y curan de manera espontánea no requieren de un tratamiento específico, se utilizan antihistamínicos y antiinflamatorios no esteroides en los casos con sintomatología intensa y se añade un descongestionante nasal en situaciones de obstrucción nasal.
               • Manejo odontológico
                 • Dada la posibilidad de contagio, lo más conveniente en un paciente con rinitis viral es posponer la consulta hasta que se encuentre sano. Esta medida favorece al personal del consultorio y a los otros pacientes, así como a cualquier visitante. En las situaciones de emergencia podrá ser atendido, pero se deberá poner énfasis en las medidas de control de infecciones y utilizar todos los métodos de barrera.
   • Gripe (influenza estacional)
     • La gripe es una enfermedad viral aguda de vías respiratorias, afecta sobre todo la nariz, garganta, bronquios y, de manera ocasional, a los pulmones. En la mayoría de los casos la infección dura una semana y se caracteriza por la aparición de síntomas generales como fiebre alta, mialgias, cefalea, debilidad y malestar general importante, tos seca, dolor de garganta y rinitis
       • Manifestaciones clínicas
         • La gripe estacional se caracteriza por el inicio súbito de fiebre alta, tos, dolores musculares, articulares, de cabeza y garganta, intenso malestar y abundante secreción nasal. La fiebre y los demás síntomas suelen desaparecer en la mayoría de los casos en el plazo de una semana, sin necesidad de atención médica.
           • Tratamiento médico
             • La mayoría de las veces no es necesario realizar un tratamiento específico y sólo se requiere reposo, buena hidratación, así como la administración de analgésicos, antihistamínicos y antiinflamatorios para un control sintomatológico de la fiebre, rinorrea y obstrucción nasal. Para el tratamiento de algunos individuos con complicaciones se disponen de antivíricos que son eficaces para prevenir y tratar la gripe.
               • Manejo odontológico
                 • Las situaciones de emergencia podrán ser atendidas, pero se deberá enfatizar en las medidas de control infeccioso y utilizar todos los métodos de barrera.
   • Influenza pandémica
     • La influenza humana provocada por un nuevo subtipo, que incluye episodios humanos de influenza aviar, se encuentra dentro de las enfermedades respiratorias que pueden constituir una emergencia para la salud pública de interés internacional. Al igual que la de tipo estacional, la influenza pandémica se caracteriza por inflamación del tracto respiratorio, cuya manifestación típica es la aparición repentina de fiebre, escalofríos, dolor muscular, postración grave, dolor de garganta y tos, así como cefalea y dolor de espalda que puede afectar a todos los grupos de edad.
       • Influenza A (H1N1)
         • Es importante identificar a quienes sean sospechosos de padecer esta enfermedad, los cuales manifestarán las siguientes características: individuo de cualquier edad que presenta fiebre con tos o dolor de garganta. Puede acompañarse de uno o más de los siguientes signos o síntomas: cefalea, rinorrea, coriza, artralgias, mialgias, postración, dolor torácico y abdominal, congestión nasal.
           • Tratamiento médico
             • El manejo médico de un individuo con diagnóstico de influenza A (H1N1), de casos sospechosos graves o con factores de riesgo, se basa en la utilización de antivirales zanamivir o oseltamivir vía oral (VO) en dosis de 75 mg cada 12 h por cinco días para los adultos. Para los casos en que se presentara neumonía bacteriana se administra ceftriaxona 2 g IV c/24 h en adultos y en los niños: ceftriaxona 50 a 100 mg/ kg/día IV c/24 h por 7 a 10 días en ambos casos.
   • Asma
     • Es una enfermedad crónica caracterizada por inflamación especial de vías respiratorias que ocasiona estrechamiento de las vías respiratorias, disminución del flujo de aire que entra y sale de los pulmones con la consecuente aparición de sibilancias y disnea sintomática. Se puede presentar a cualquier edad, aunque la frecuencia máxima es a los tres años de edad.
       • Manifestaciones clínicas
         • Los síntomas característicos del asma son disnea inspiratoria, sibilancias y tos poco productiva que genera moco espeso; los cuales varían en gravedad y frecuencia de una persona a otra y pueden sobrevenir varias veces al día o a la semana; en algunos individuos se agravan durante la actividad física o por la noche. En casos graves se acompaña de taquicardia, sudoración y cianosis, con la participación de los músculos accesorios de la respiración. Antes de un ataque asmático, el paciente puede manifestar síntomas prodrómicos como prurito debajo de la mandíbula y ansiedad inexplicable.
           • Manejo odontológico
             • En el caso de atención a individuos con asma moderada o grave se recomienda la inhalación del broncodilatador de manera profiláctica y debe valorarse la necesidad de emplear el dique de hule, así como en aquellos que han desarrollado enfisema pulmonar.
               • Tratamiento médico
                 • La terapéutica del asma se basa en administrar fármacos a corto plazo para aliviar los síntomas; cuando éstos son persistentes se debe tomar medicación a largo plazo todos los días para controlar la inflamación subyacente y prevenir los síntomas y las exacerbaciones. Aunque ésta no es la única manera de controlar el asma, también es importante evitar sus factores desencadenantes y los estímulos que irritan e inflaman las vías respiratorias.
   • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
     • se caracteriza por un bloqueo persistente del flujo de aire. No se trata de un solo padecimiento, es un estado patológico que se caracteriza por limitación del flujo de aire a los pulmones y que no es reversible por completo.
       • incluye
         • Enfisema, un cuadro que se caracteriza por destrucción y ensanchamiento de los alvéolos pulmonares.
         • Bronquitis crónica, un cuadro definido clínicamente por tos crónica productiva y una afección de las vías respiratorias finas, en la que se estrechan los bronquiolos finos.
       • Manejo odontológico de paciente con EPOC
         • Los casos con disnea en reposo no deben ser atendidos en el consultorio. Ante situaciones de emergencia por dolor e infecciones orales deben ser hospitalizados para recibir tratamiento. Los pacientes con EPOC leve pueden recibir casi cualquier tratamiento, siempre y cuando se realicen citas cortas y no extenuantes. Es importante colocar al sujeto en el sillón en posición cómoda, se sugiere a 45º, para facilitar una mejor ventilación y limitarse el uso de dique de hule.

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